必杀技丨无需应用抗心律失常药物治疗的宽Q
临床以及急诊中经常遇到宽QRS波心动过速，甚至提倡在急诊中按照室速处理宽QRS波心动过速患者，因此，抗心律失常药物也成为治疗宽QRS波心动过速的首选。本文通过介绍医院宋心天医生作为共同第一作者于年9月21号在线发表于《JAMAinternalmedicine》杂志的一篇病例，以及年《AmericanJournalofMedicine》杂志发表的一篇病例，详细介绍一种特殊的宽QRS波心动过速及其处理策略的不同之处。
一
病例分享
病例1
患者是一名50岁女性，因昏迷就诊于急诊科。1小时前因抑郁症服用50片多塞平（25mg/片）和50片阿米替林（25mg/片）试图自杀。既往无心血管病史。入院时血压/75mmHg，心率次/分，氧饱和度95%。最初的心电图显示频率为次/分的规则宽QRS波心动过速，aVR导联表现为单向R波（图1），2小时后心电图恢复正常（图3）。图1.入院时心电图表现为aVR导联为单向R波的规则宽QRS波心动过速（次/分）。
图1所示为次/分的规则宽QRS波心动过速，QRS波宽度为ms，电轴右偏。aVR导联为单向R波，V1导联呈右束支阻滞样图形。一般认为aVR导联单向R波是诊断室速的标准。而该患者入急诊科后立即给予碳酸氢钠静脉注射和洗胃治疗，1小时后，QRS波宽度较前变窄，P波变得明显（图2，受杂志版面限制发表文章中未能展示此图）。图2.静脉注射碳酸氢钠后P波开始变得明显，aVR导联开始出现q波，QRS波宽度开始变窄。在没有使用抗心律失常药物的情况下，2小时后，复查心电图心率降至92次/分，aVR导联开始出现q波，R波振幅降低，QRS由正向转为负向，电轴恢复正常，QRS波宽度恢复至正常范围，呈一度房室阻滞（图3）。碳酸氢钠治疗取得成功、心电图的变化加上服药史，证实了第一份心电图为三环类抗抑郁药（TCA）中毒，而不是室速或其他。图3.2小时后复查心电图心率降至92次/分，QRS波缩窄至ms，PR延长，aVR导联R波变小，QRS波由正向转为负向。治疗12小时后，患者意识逐渐恢复，随后测得的阿米替林血药浓度0.μg/ml（参考值：0μg/ml）也证实了TCA中毒。停用碳酸氢钠后无心律失常发生，随后患者好转出院。病例2患者是一名48岁男性，因在家中发现反应迟钝后被送往急诊科，入院时其格拉斯哥昏迷评分为3分。没有家庭成员可以提供病史，也无既往医疗记录。查体示血压72/48mmHg，脉搏次/分，体温38.3°C。瞳孔轻微放大，但对称且反应灵敏，查体其余部分无明显异常。立即行气管内插管，并给予补液、升压药物和广谱抗生素进行复苏，并怀疑为脓毒症。心电图如下（图4）。图4.患者入院时心电图表现为窦性心动过速，QRS增宽，aVR和V1导联以R波为主。
心电图表现为窦性心动过速，QRS增宽终末延长，I和aVL导联S波加深，aVR导联主波向上以R波为主，R/S比0.7，怀疑患者钠通道阻滞剂中毒，决定给予mmol的碳酸氢钠静脉注射，然后将mmol的碳酸氢钠加入1L的5%葡萄糖水中以ml/h的速度维持，治疗后1小时的心电图（图5）显示完全正常。图5.碳酸氢钠治疗后患者心电图恢复正常。最终毒物控制中心数据库的结果证实，患者服用了多种精神类药物，包括氯丙咪嗪。家属后来证实患者有服用TCA，并最终被氯米帕明（氯丙咪嗪）的血清浓度证实。回顾入院时心电图，可以发现TCA中毒的心电图特点如下：I和aVL导联QRS波增宽延长，S波加深。aVR导联的R波和S波大小和比值异常（aVR的R波3mm，aVR的R/S比0.7，图6）。图6.TCA心脏毒性致心电图改变包括QRS波增宽ms、I导联和aVL导联S波加深、aVR导联R/S波大小和比值异常（aVR导联的R波3mm；aVR的R/S比值0.7）。二
知识拓展：TCAs中毒与宽QRS波心动过速
TCAs中毒可以对神经系统和心血管系统造成毒性，导致精神状态改变、癫痫发作、心律失常和低血压。当服用剂量超过10~20mg/kg会导致显著的毒性。TCAs中毒的心脏表现包括低血压和心律失常。（1）TCAs中毒的心电图特点
TCAs中毒的经典心电图表现为窦性心动过速、QRS增宽和QT间期延长三联征，出现上述现象往往提示TCA过量。在病例1的图1心电图中窦性心律并不明显，直到使用碳酸氢钠后P波逐渐变得明显，且aVR导联呈单向R波，这时需要与室速相鉴别。但可以看到QRS波增宽右移，特别是终末（部分表现为aVR导联的正向R波），这是TCA中毒的重要特征。当aVR导联的R波3mm（单位为毫米，以PQ段为基线）时出现癫痫或心律失常的敏感性和特异性分别为81%和73%。Brugada拟表型在TCA中毒中的发生率为2.3%~15%。图7.QRS的终末40ms额面向量右移需高度怀疑TCAs中毒，通过I导联中QRS波的终末部分负偏转（深S波）和aVR导联的终末部分的正偏转（大R波），可以可靠地检测到QRS的终末40ms电轴向右偏移。图中a为正常的aVR导联，b、c、d展示了三位TCAs中毒患者心电图的aVR导联突出的R波（箭头）。
这些发现在其他钠通道拮抗剂（如苯妥英钠和I类抗心律失常药）的毒性中也可以看到，有文献报道新型抗抑郁药物西酞普兰（SSRI类）也存在钠离子通道阻滞的作用。TCAs中毒引起室性心动过速和纤颤的发生率约为4%。Boenhart和Lovejoy曾对49例患者进行前瞻性评估，发现QRS宽度ms时没有癫痫或室性心律失常出现，而当QRS宽度ms时，患者癫痫发生率为33%。QRS宽度ms的患者心律失常的发生率为50%。（2）TCAs中毒时QRS波增宽的机制TCAs中毒使QRS增宽是因为TCAs类药物抑制了希-浦系统和心肌快钠通道，使传导速度减慢，复极时限延长，绝对不应期延长。这会导致QRS波和PR/QT间期延长。难治性低血压是TCAs中毒导致死亡的主要原因之一，TCAs严重抑制心肌细胞的钠摄取，使钙流入心室肌细胞减少及α-1肾上腺素受体阻滞作用可以导致心肌收缩功能降低和外周血管阻力降低而出现低血压，心脏传导异常及心律失常可进一步促进低血压。（3）治疗TCAs中毒的治疗包括一般的支持措施和碳酸氢钠的血清碱化，可以缩短QRS波宽度并使血压升高。使用碳酸氢钠的指征包括血流动力学不稳定或QRS波宽度ms。目前已经提出了几种碳酸氢钠逆转TCAs心脏毒性效应的机制。可能是碳酸氢钠增加了细胞外钠水平，克服了钠通道阻滞。也可能通过碱化后增加药物与蛋白质的结合导致循环药物浓度降低而改善心脏表现。此外，还导致钾水平降低和心肌细胞膜超极化，从而减少电压门控钠通道的阻断。尚无明确的指南或证据来确定碳酸氢钠的最佳剂量。成人的常见方案是先给予50~mEq（一到两支50ml的8.4%碳酸氢钠溶液）作为负荷量（1~2mEq/kg）。然后将mEq（毫克当量）的碳酸氢钠加入到1L的5%葡萄糖中以ml/h的速率进行输注。治疗期间应频繁监测动脉血液pH值，合理的pH目标值是7.45~7.55。Pentel和Benowitz推荐的治疗持续时间为24~48小时，心电图异常得到缓解后每小时降低输注速度约25%至停用，观察逐渐减量过程中是否再次出现QRS增宽，同时监测电解质避免低钾等异常并及时纠正。有病例报道，碳酸氢钠也被用于治疗西酞普兰、可卡因、氟卡胺、苯海拉明、丙氧酚和拉莫三嗪等药物过量后的QRS增宽。其疗效机制尚未完全阐明，而且可能因引起毒性的药物不同而有所不同。尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和其他药物已经取代TCA作为治疗抑郁的一线药物，但TCAs仍被广泛用于治疗抑郁症，可危及生命的TCA中毒仍然是重要的临床问题，且文献报道SSRI也有钠离子通道阻滞的作用。当不能及时进行血清毒物检测时，可以通过用药史、症状和体征以及特征性心电图表现做出初步判断，及时给予标准化的碳酸氢钠治疗可以使患者获得较好的临床预后。三
小结
（1）TCAs中毒的典型心电图表现包括窦性心动过速、QRS波增宽、QTc延长，I导联和aVL导联S波加深、aVR导联R波3mm；aVR导联的R/S比值0.7，QRS的终末40ms电轴右移，需高度怀疑TCAs中毒。（2）TCAs类药物抑制了希-浦系统和心肌快钠通道，使传导速度减慢，QRS波增宽和PR间期、QT间期延长。（3）TCAs中毒时出现的心脏毒性，如心律失常和低血压，可以导致致命的临床后果，及时开始碳酸氢钠标准化治疗可以逆转TCAs中毒时的钠通道阻滞。感谢温州医院戴映临床药学硕士为病例1提供阿米替林血药浓度检测
参考文献
1.Xiao-yanYang,Xin-tianSong,YiZhang.WideQRSComplexTachycardiaWithaDominantR-WaveinLeadaVR-IsitVentricularTachycardia?JAMAinternalmedicine.September21,.
2.CamilleSimard,BlairCarlSchwartz.AnElectrocardiogram-BasedDiagnosisofComa.TheAmericanJournalofMedicine.,10;(10).
3.LittmannL,OlsonEG,GibbsMA.Initialevaluationandmanagementofwide-
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