团风县健康扶贫门诊特殊慢性病实施办法
根据省卫计委《关于印发湖北省健康扶贫“三个一批”行动方案的通知》（鄂卫生计生发17号）和市卫计委《进一步加大医疗救助力度促进健康扶贫工作的通知》（黄卫计48号）要求，结合精准扶贫工作实际，特制定本办法。
一、组织领导
健康扶贫对象门诊特殊慢性病治疗管理工作由县人社局牵头，县卫计局、县扶贫办、县民政局、县食药局、承保商业保险公司参与管理并组织实施，各定点医药机构配合落实。
二、适用对象
本办法适用对象为取得门诊特殊慢性病认定资格的精准扶贫对象。
三、落实“五定”
（一）定病种
门诊特殊慢性病设定40个病种：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.白血病；3.慢性肾功能衰竭透析；4.尿毒症；5.系统性红斑狼疮；6.血友病；7.糖尿病有并发症；8.高血压（极高危）；9.慢性重型肝炎抗病毒治疗；10.肝硬化；11.脑血管意外后遗症；12.慢性骨髓炎；13.系统性硬化症；14.甲状腺功能亢进（并发症）；15.甲状腺功能减退（并发症）；16.再生障碍性贫血（地中海贫血）；17.重性精神病；18.类风湿关节炎；19.慢性心功能衰竭（三级）；20.心肌病；21.心脏瓣膜病；22.冠心病（心肌梗死或支架术后）；23.慢性肺源性心脏病；24.支气管哮喘；25.支气管扩张；26.肺结核；27.重症肌无力；28.强直性脊柱炎；29.帕金森病；30.帕金森综合症；31.慢性胰腺炎；32.癫痫病；33.马尾神经损伤；34.运动神经元损伤；35.器官移植手术后门诊抗排异治疗参照相关文件执行；36.儿童生长激素缺乏症参照相关文件执行；37.丙肝；38.慢性阻塞性肺病；39.老年痴呆症；40.慢性肾小球肾炎。
（二）定报销政策
1.门诊特殊慢性病报销不设起付线。
2.由城乡居民医保按90%比例纳入报销，并按病种报销封顶。
3.城乡居民医保封顶报销后，由门诊特殊慢性病承保商业保险公司再按90%报销，且实行个人年度自费元封顶。
（三）定药品、耗材及检查
1.坚持“治疗必须，价格适宜，安全有效”原则。慢性病种治疗所需药品仅限于《医保药品目录》内药品，不属于慢性病种治疗用药范围的药品及相关检查项目不纳入报销范围。
2.坚持“四个一致”原则。病种与病人一致，严禁张冠李戴；药品检查项目和病种病情一致，严禁滥开药物，滥开诊疗项目；药品与疗程一致，严禁超量开药；辅助检查费用与处方及处置单一致，严禁费用与药品及诊疗项目不相符。
（四）定机构
门诊特殊慢性病定点医院、医院、医院、县妇幼保健院（县城区社区卫生服务中心）和乡镇卫生院以及门诊特殊慢性病定点药店。
（五）定医生及职责
县级和乡镇医疗机构分别选定具有副高、中级及以上技术职称、临床经验丰富、医德高尚的医师担任门诊特殊慢性病管理员，并签约备案。
县级医疗机构管理员负责全县门诊特殊慢性病的接诊、经办等工作；乡镇医疗机构管理员负责本乡镇门诊特殊慢性病的接诊、经办工作；村级卫生室乡村医生负责本辖区内门诊特殊慢性病政策咨询工作；定点药店负责做好药品配备、政策宣传等工作，并凭签约医生处方进行配药、报销。
三、申报程序
（一）申报材料。1.《黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》；2.身份证、社会保障卡复印件；3.住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；4.检查报告单、化验单；5.长期医嘱单、临时医嘱单。
（二）申报时间。每年10月份，在乡镇卫生院进行申报。错过申报时间的精准扶贫对象，由县医保局即时受理，七个工作日完成评审，评审通过后次日开始享受待遇。
四、报销流程
（一）城乡居民医保限额报销。精准扶贫门诊特殊慢性病患者必须先使用城乡居民医保规定的慢性病限额费用，城乡居民医保慢性病限额费用报销封顶后，再凭相关手续到县人社局二楼大厅门诊特殊慢性病承保商业保险公司窗口报销。
（二）承保商业保险公司兜底报销。
1.城乡居民医保封顶报销后，再凭县内定点医机构就诊签约医生处方、慢性病管理手册、门诊发票及本人身份证、社保卡、银行卡复印件到县人社局二楼大厅门诊特殊慢性病承保商业保险公司窗口报销。
2.患丙肝、慢性阻塞性肺病、老年痴呆症、慢性肾小球肾炎等4个病种患者，不享受城乡居民医疗保险门诊特殊慢病报销政策，可凭签约医生处方、慢性病管理手册、门诊发票及本人身份证、社保卡、银行卡复印件直接到县人社局二楼大厅门诊特殊慢性病承保商业保险公司窗口报销。
3.医院就诊的门诊特殊慢性病患者，必须另附转院证。
4.经县医疗救助专班研究确定，个别特殊的门诊特殊慢性病治疗药品不在医保目录范围内且又无替代药品的，药品费用可纳入兜底报销（药品名单见附件1）。
五、管理规定
（一）坚持“四个管理”原则。门诊特殊慢性病坚持病种管理、属地管理、签约医生管理、专人管理原则。
（二）建立门诊台帐。签约医生接诊时必须严格审核相关资料，核对患者身份及病情，建立门诊台帐，如实填写慢性病管理手册，留存患者联系电话。
（三）严格控制药量。患者资格认定合格后，慢性病患者的针剂、口服药处方量不得超过三十天，下次处方用药须在上次针剂、口服药使用完后方可开具。
（四）规定时间结算。承保商业保险公司在收到报销资料后，应当在7个工作日赔付到账。
（五）坚持转诊制度。经门诊特殊慢性病专家组确认，门诊特殊慢性病患者确医院就诊的，经办理转诊手续后，方能享受兜底报销政策。
（六）明确外地参保报销要求。对在异地参保的精准扶贫对象，凭参保地医保局门诊特殊慢性病相关证明材料和医生处方、费用明细清单、门诊发票、本人身份证、银行卡复印件到县人社局二楼大厅门诊特殊慢性病承保商业保险公司窗口报销。
（七）明确不予报销范围。1.处方、慢性病管理手册填写不规范，发票、身份证、社保卡复印件等信息模糊不清或逻辑关系矛盾的费用；2.非签约医生开具的处方费用；3.非医保用药目录内药品费用；4.与患者慢性病种不相符的诊疗费用；5.用药量超出管理办法规定的费用；6.医院就诊的门诊特殊慢性病费用；7.其它违反规定发生的费用。
六、监督管理
（一）对门诊慢性病患者的监督管理
1.不得转借就诊相关证件。凡将身份证、社保卡、慢性病管理手册等相关证件转借给他人使用的，一经查实，将追回套取的救助资金，取消其救助资格。
2.不得干涉医疗服务行为。就诊所需检查、用药一律由签约医生负责处置，门诊慢性病患者不得提出无理要求。
（二）对定点医药机构和签约医生的监督管理
1.定点医机构及签约医生必须严格执行本办法。
2.定点医机构及签约医生要严格审核医疗救助对象身份，同步核对身份证（户口本）、慢性病管理手册、社保卡的一致性和真实性，凡因信息错误造成的医疗费用，一律由定点医药机构自行承担。
3.严禁定点医药机构弄虚作假，虚报冒领。对管理措施不力造成健康扶贫专项资金受损、造成社会不良影响的，除追回已报销资金外，取消定点医药机构资格，取消签约医生医保处方权，并予以追责问责，构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
七、资金使用
（一）基金来源。承保商业保险公司兜底报销资金在扶贫整合资金中列支。
（二）基金使用单位。门诊特殊慢性病承保商业保险公司。
八、工作职责
县健康扶贫办、县卫计局牵头健康扶贫工作；县人社局负责牵头制定、完善并执行健康扶贫相关政策，提供基础数据供承保商业保险公司核算，监督定点医药机构的医疗服务行为；县卫计局负责监督医疗机构服务行为，为精准扶贫患者提快捷、高效、优质医疗服务；县扶贫办负责保险协议审定签订，督办承保商业保险公司政策落实；县民政局负责落实五保、低保对象与健康扶贫政策衔接工作；县食药局负责药品质量和药店监管；承保商业保险公司按照健康扶贫门诊特殊慢性病政策，履行协议规定，建立报销台帐，提供报销清单，同时负责监督定点医药机构医疗服务行为，查处医药服务和基金结算过程中违纪违规行为。
附件1：
团风县门诊特殊慢性病基药目录
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序号
病种名称
门诊医疗机构
药品名称
1
恶性肿瘤门诊放化疗
县医院
甲氧氯普胺片、枸橼酸他莫昔芬片、盐酸吗啡片、硫酸吗啡缓释片、鲨肝醇片、利可君片、吉非替尼片、阿那曲唑片、卡培他滨片、盐酸氢考酮缓释片、替吉奥胶囊、复方斑蝥胶囊
２
白血病
县医院
羟基脲片、格列卫（伊马替尼）、达沙替尼
３
慢性肾功能衰竭透析
县医院
硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片II号、非洛地平缓释片、重组人促红素、骨化三醇软胶囊、百令胶囊、药用炭片、尿毒清颗粒、尼卡地平缓释胶囊、苯磺酸氨氯地平酒石酸美托洛尔、司维拉姆、多糖铁复合物
4
尿毒症
医院
硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片II号、非洛地平缓释片、重组人促红素、骨化三醇软胶囊、百令胶囊、药用炭片、尿毒清颗粒、尼卡地平缓释胶囊、苯磺酸氨氯地平酒石酸美托洛尔、司维拉姆、多糖铁复合物
5
系统性红斑狼疮
县医院
甲泼尼龙片、强的松片、来氟米特、硫酸羟氯喹片
6
血友病
县医院
他克莫司、环孢素软胶囊、康斯平、康舒宁（后二药常用，目录无）
7
糖尿病有并发症
医院
胰岛素（多种）、卡博平、羟苯磺酸钙胶囊、津力达颗粒、胰激肽原酶肠溶片、二甲双胍缓释片、利格列汀
医院
盐酸二甲双胍肠溶片、格列齐特缓释片、消渴丸
8
高血压（极高危）
医院
苯磺酸氨氯地平片.替米沙坦片、吲达帕胺片(薄膜衣)、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片(II)
医院
硝苯地平缓释片(II)、卡托普利片、阿托伐他汀钙片
9
慢性重型肝炎抗病毒治理
县医院
护肝片、恩替卡韦(常用，目录无)、阿德福韦脂(常用，目录无)
10
肝硬化
医院
氢氯噻嗪片、螺内酯片、联苯双酯滴丸、利可君片、奥美拉唑肠溶胶囊、阿德福韦酯胶囊、呋塞米片
医院
奥美拉唑肠溶胶囊、护肝片
11
脑血管意外后遗症
医院
辛伐他汀片(薄膜衣)、辛伐他汀胶囊、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、银杏叶胶囊、银杏叶片、芪参胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊
医院
辛伐他汀胶囊、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、脑心通胶囊、华佗再造丸、通心络胶囊
12
慢性骨髓炎
医院
盐酸克林霉素胶囊、头孢拉定胶囊、阿莫西林胶囊
医院
盐酸克林霉素胶囊、头孢拉定胶囊、阿莫西林胶囊
13
系统性硬化症
县医院
甲泼尼龙片、甲氨蝶呤片、他克莫司、环孢素软胶囊
14
甲状腺功能亢进（并发症）
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