6张表,一文厘清抗凝药物的使用
*仅供医学专业人士阅读参考
教你规范使用抗凝药！
常用抗凝药物首先我们要清楚，常用的抗凝药物都有哪些？他们的作用靶点是什么？抗凝药物常用的有注射制剂如普通肝素、低分子肝素制剂（包括依诺肝素、那曲肝素、达肝素等）、维生素K拮抗剂如华法林、Xa因子抑制剂（包括磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制剂（包括达比加群酯、阿加曲班、比伐卢定等）。其中，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被称为新型口服抗凝药（NewOralAnticoagulant，NOAC）。图1常用的抗凝药物及其靶点
常见3类抗凝情况那临床上常见的抗凝情况都有哪些？可以总结为以下几类：第一类：非瓣膜性房颤、瓣膜性房颤、换瓣术后。
第二类：急性肺栓塞、肺血栓栓塞症、下肢深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成。
第三类：部分骨科大手术后。
下面我们逐一论述：■第一类：对于瓣膜性房颤和换瓣术后的患者，只要无抗凝禁忌即可启动抗凝治疗，关于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，是否启动抗凝治疗则根据CHA2DS2-VASc进行血栓栓塞危险因素评估。CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分应进行长期抗凝。且所有类型房颤（阵发性、持续性、永久性）抗凝治疗原则相同。表1非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC积分那么关于第一类患者怎样进行抗凝药物的选择呢？表2NOAC华法林非瓣膜性房颤如无禁忌，可首选（IA）1.最经典，可首选（IA）2.中度以上二尖瓣狭窄只能用华法林（IB）瓣膜性房颤瓣膜病+AF通过CHA2DS2-VASc评分选NOAC和华法林均可1.风湿性二尖瓣疾病+AF+栓塞只能用华法林2.瓣膜病+AF通过CHA2DS2-VASc评分选NOAC和华法林均可生物瓣置换禁用，缺乏循证医学依据抗凝治疗3个月，严格控制INR机械瓣置换禁用，缺乏循证医学依据终身抗凝，并严格控制INR主动脉瓣INR2-3二尖瓣INR2.5-3.5双瓣INR2.5-3.5■第二类：这类患者统称为静脉血栓栓塞症，这类患者的抗凝要根据有无肿瘤来决定抗凝药物的选择及抗凝时间。非肿瘤患者静脉血栓栓塞症的抗凝药物选择及抗凝时间：表3药物选择抗凝时间1.直接使用NOAC2.低分子肝素+华法林，直至INR达到2-3，停用低分子肝素1.继发于手术或一过性危险因素初发患者，抗凝3个月2.复发或无诱因的首次近端DVT或PE，建议抗凝3个月后延长抗凝肿瘤患者静脉血栓栓塞症的抗凝药物选择及抗凝时间：表4药物选择抗凝时间首选低分子肝素，也可选择华法林或NOAC下肢DVT或PE，建议抗凝3个月后延长抗凝那么关于浅静脉血栓的抗凝治疗，目前相关指南及专家共识较少，但浅静脉血栓也有进展为深静脉血栓及肺栓塞的可能，也需进行抗凝治疗。图2浅静脉血栓进展发生率对于浅静脉血栓形成的患者，首选低分子肝素抗凝，也可使用阿哌沙班和磺达肝癸钠，但利伐沙班目前尚无循证医学依据。■第三类：骨科大手术后需要可能的情况主要有人工全髋关节置换（THA）术后，人工全膝关节置换（TKA）术后，髋部骨折（HFS）术后。这类患者的药物抗凝原则：（1）首先进行Caprini血栓风险因素评估。（2）Caprini评分大于5分为极高危人群。（3）中危伴出血者，首选物理预防，出血风险降低后启动药物预防。（4）对于出血风险高的患者，只有当抗凝获益大于风险时才选择抗凝治疗。药物抗凝常规抗凝时间建议为10-14天，对于THA患者建议延长至35天。这类患者抗凝药物选择总结如下：表5NOAC华法林普通肝素低分子肝素阿司匹林骨科大手术后抗凝药物选择最新，常用，安全肌酐清除率＜20ml/min，禁用磺达肝癸钠肌酐清除率＜15ml/min，禁用Xa因子抑制剂可用出血趋势，监测INR，受食物影响大少用需监测APTT，血小板计数，出血风险大安全，常用无需常规监测，出血风险小可用有一定作用如果抗凝药物应用过量需要怎样拮抗？表6
抗凝药物拮抗方式普通肝素硫酸鱼精蛋白低分子肝素制剂硫酸鱼精蛋白华法林1.维生素K12.大出血时，输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。直接凝血酶抑制剂1.达比加群可通过血液透析清除,但其他NOAC不适合透析治疗。2.依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段。Xa因子抑制剂1.如最近一次服用NOAC时间在＜２~４h，可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。2.Andexanetα改良重组人Xa。参考文献：[1]MarceloJosédeAlmeida,AnaTerezinhaGuillaumon,DanielMiquelin,etal.GuidelinesforsuperficialvenousthrombosisDiretrizesdeconceito,diagnósticoetratamentodatrombosevenosasuperficial[J].JVascBras.;18:e.[2]中华医学会心电生理和起搏分会.心房颤动:目前的认识和治疗的建议[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(4):-.[3]中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（版）[J].中国肿瘤临床，,46(13):-.[4]中华医学会心血管病学分会.非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,,18(5):-.[5]中华医学会心血管病学分会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，,52(1):76-82.[6]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）[J].中华血管外科杂志,,2(4):-.[7]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,6,36(2):65-71.本文首发：医学界心血管频道本文作者：李雪松责任编辑：袁雪晴章丽版权申明本文原创，转载需联系授权-End-征稿《医学界心血管频道》长期招聘线上约稿作者，1.心血管内科临床实用技能、误诊病例、临床用药、有趣的内容；2.心血管内科医生有趣的诊疗故事；3.心血管内科行业重磅进展；4.其他（心血管内科医生感兴趣的内容即可）。欢迎来稿分享！我们将为您提供有竞争力的稿费和展现您才华的平台。投稿邮箱：yuanxueqingyxj.org.cn（来稿必回复）医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。↓↓↓点击「阅读原文」学习更多临床知识预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.sunyijia888.com/gzsz/7420.html
