四月关于院内压力性损伤压疮的护理

单位：福建医院心血管内科

主持人：张君钦护士长、陈欣护士长

参加人员：心内科全体护士

报告人：谢翠玲

时间：.04.25

张君钦护士长：

大家好，今天我们护理查房的内容是：院内压力性损伤（压疮）的护理，下面请护士谢翠玲护士汇报病史。

病史汇报：

患者：赵翠俤，

性别：男性，

年龄：59岁

主诉：胸痛3天。

入院时间：/3/10

既往史：1、“高血压、2型糖尿病”。

查体：T36.3℃，P62次/分，R20次/分，BP/68mmHg。神清，双下肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音，心界扩大。腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿，病理征未引出。

辅助检查：（-03-10我院）肌钙蛋白I4.↑ng/ml。D－DI0.41mg/L。FIB4.84↑g/L。乳酸2.60↑mmol/L。钾+钠+氯+钙(干)+尿素+肌酐+尿酸(干)+AST(干)+GLU(干)+CK(干)+CK－MB(干)+LDH(干)+血AMY(干)+CRP(急)：尿素12.63↑mmol/L，钠.9↓mmol/L，肌酸激酶同工酶48↑U/L，CRP64.41↑mg/L，葡萄糖19.65↑mmol/L，肌酸激酶↑U/L，天门冬氨酸氨基转移酶↑U/L，乳酸脱氢酶↑U/L。B型钠尿肽测定.58↑ng/L。血常规：中性粒细胞百分比81.4↑%，中性粒细胞数9.30↑×10^9/L，淋巴细胞百分比11.4↓%，嗜酸细胞数0.01↓×10^9/L，白细胞计数11.42↑×10^9/L。

入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死心力衰竭(kilip分级II级)肺水肿大量胸腔积液心律失常Ⅱ度一型房室传导阻滞房室传导阻滞2.肺部感染(？)3.高血压2级(极高危)4.2型糖尿病5.高纤维蛋白原血症6.电解质代谢紊乱(低钠血症)

诊疗经过：入院后予完善相关检查：-03-11CRP90.00↑mg/L。血常规：ANC14.26↑10^9/L，WBC16.48↑10^9/L，HB↓g/L，PLT^9/L。凝血全套：PT13.6↓秒，APTT38.4↑秒，FIB5.87↑g/L。D-二聚体定量：0.60↑mg/L。BNP：.33↑ng/L。TNI：5.↑ng/ml。PCT：0.82↑ng/ml。生化全套+hsCRP+胱抑素(CystatinC)测：HDL1.05mmol/L，LDL3.10mmol/L，TC0.66mmol/L，TG4.02mmol/L，总蛋白54.9↓g/L，白蛋白31.2↓g/L。-03-12胸部彩超双侧胸腔积液。-03-12心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+组织多普勒显象（TDI）+室壁运动分析左室壁节段性运动异常，LVEF值减低；左心增大，室壁增厚，左室舒张功能不全；右心增大，中度肺动脉高压；主动脉瓣退行性变伴轻度反流；少量心包积液。-03-17下肢静脉血管彩色多普勒超声(双侧)：双下肢深静脉未见明显血栓形成。24小时动态心电图图像提示：室性心动过速。患者于.3.10在局麻下行“选择性冠状动脉造影+PCI术”，造影结果示:LAD近、中狭窄61-70%mLAD可见心肌桥，收缩期压迫约90%LCX近段狭窄%；RCA近段狭窄61-70右冠细小，并成功PCI至LCX。患者于3.11行中心静脉置管监测中心静脉压，因有胸腔积液于3.12行左右侧胸膜腔穿刺治疗，3.21行右侧胸膜腔穿刺，因“室性心动过速”分别于3.13、3.22、3.23电复律治疗，因“三度房室传导阻滞”于3.13行临时起搏器置入术，3.22心脏骤停行气管插管、心脏胸外按压，3.28早晨床边交班发现骶尾部可见一面积5cmx8cm的压红，局部压之不退色，皮肤干，3.30行气管插管更换，4.9查下肢动静脉血管彩色多普勒超声(双侧)：双侧胫前动脉中下段及足背动脉闭塞？并迁至普通病房，4.9复查胸部CT：1.双侧胸腔积液，较前吸收2.双肺弥漫性病变，较前吸收。4.10复查血常规：白细胞计数7.48×10^9/L，血红蛋白含量97↓g/L，中性粒细胞百分比68.6%，血小板计数^9/L、PCT正常。4.18复查血常规：白细胞计数7.^9/L，红细胞计数3.09↓10^12/L，血红蛋白含量87↓g/L，中性粒细胞百分比70.7%，血小板计数^9/L。钾4.81mmol/L，钠.5↓mmol/L，氯97.0↓mmol/L，C-反应蛋白20.95↑mg/L。降钙素原0.05ng/ml。B型钠尿肽测定.37↑ng/L。-04-17胸部CT平扫：1.双侧胸腔积液，较前相仿。2.双肺弥漫性病变，较前吸收。3.主动脉及冠状动脉硬化。治疗上予抗板、调脂稳斑、抗凝、抗感染（凯福隆3.11-3.13，舒普深3.13-3.24，美平3.25-4.03，替考拉宁3.10-3..29-4.18，大扶康4.1-4.19,特治星4.04-4.21）、化痰、控制心室率、扩冠、抗心律失常、控制血糖、保胃等处理。

出院情况：患者神志清楚，双侧足趾红肿热痛较前减轻，无发热、畏冷、寒战，无咳嗽，无心慌、胸闷等不适。查体：T:36.3℃P:78次/分R:20次/分BP：/68mmHg神志清楚，双肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜听诊区未及杂音，心界扩大。腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿，病理征未引出，予4.21出院。

护理诊断：

1、胸痛

与心肌缺血坏死有关

2、焦虑、恐惧

与剧烈胸痛产生濒死感有关

3、心输出量减少

与心肌缺血、缺氧、心肌收缩力减弱有关

4、活动无耐力

与心肌的供需失调，与糖代谢障碍，与营养不良有关

5、清理呼吸道低效

与痰液粘稠有关、与身体虚弱或疲乏有关

6、个体皮肤受损

与长期卧床，营养缺乏，皮肤长期受压有关

7、有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关

8、疾病知识缺乏

与对疾病认识不足,缺乏指导有关

9、潜在并发症

休克、心律失常、心力衰竭、猝死:与心肌严重缺血、坏死、心排血量急剧下降有关。

护理措施

1、密切观察心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间、静脉点滴硝酸甘油等血管扩张药后的效果和副作用，血压低时及时遵医嘱给予多巴胺等升压药。患者胸痛气喘等任何不适时时,护士应尽可能陪伴在患者身旁,予以安慰和心理支持,使患者保持安静。遵医嘱积极采取措施,有效缓解不适。进行各项处置时,动作应迅速敏捷、准确,减少对患者的不良刺激。鼓励患者表达自己的感受,并对此表示理解和同情,同时应给予相应的疏导。关心和同情患者,为其提供良好的心理护理。

2、为患者提供安静、舒适的环境,严格限制探视,保证充分休息和睡眠，连续监测生命体征及心电图变化,观察心率、心律、紫绀、颈静脉怒张、下肢水肿、尿量等变化,迅速建立静脉通路,备好除颤仪、临时起搏器,纠正心律失常的药物及其他抢救药品等。根据病情采取适当的体位。控制输液速度,限制钠盐及水的摄人,以免加重心脏负担,在限钠期间,补充维生素,以增加食欲。指导患者合理休息,卧床期间加强生活护理，病情监测与处理:监测电解质的状况,密切观察患者的意识变化及生命体征、皮肤粘膜情况。一旦有猝死的表现如意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止,立即进行抢救,如心脏按压、临时起搏等。嘱心律失常患者卧床休息,以减少心肌耗氧和对交感神经的刺激。

3、观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。8.气管插管、使用呼吸机时应及时吸痰。遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。

4、对患者评估进行康复训练的适应证。向患者讲解活动耐力的恢复是一个逐渐的过程,合理安排每日的活动计划。根据患者的接受能力,详细解释病情及疾病的危险因素:劝其改变不良的生活习惯。指导患者合理调节饮食,给予低盐、低脂糖低、高热量、高蛋白、高维生素饮食。向患者讲解定时服药的重要性。向患者讲解各种用药的作用和副作用,使患者掌握用药注意事项。解释疾病诱发因素,发作时的症状,以及应采取的自救措施。让患者掌握自我控制活动量的标准,指导患者有规律地进行锻炼。

5、指导患者能正确认识疾病,自觉改变不良生活习惯,了解、遵守治疗康复计划的必要性,并积极配合。评估排便情况,如:排便的次数、性状及排便难易程度,平时有无习惯性便秘,是否服用通便药物。指导患者采取通便措施,合理饮食,及时增加含纤维素的食物,如水果、蔬菜的摄人,适当腹部按摩,以促进肠蠕动,床边使用坐便器。一旦出现排便困难,可使用开塞露或低压盐水灌肠。

6、密切观察患者呼吸变化(节律、频率、呼吸音)，使用呼吸机时及时评估拔管指针，及时处理呼吸机报警问题，观察患者使用呼吸机耐受情况及效果。监测血压、心率、心律、脉搏变化,并做好评估记录。严格记录出入量,尤其是尿量。密切观察周围灌注情况。控制输液速度及输液量。有必要随时遵医嘱应用强心利尿药。

7、妥善固定呼吸机管道，锁骨下深静脉管，尿管，胸腔管,必要时预防性约束,严格避免导管扭曲、移位、脱出。每班护士接班后需核对导管外露刻度,同时避免穿刺肢体的过度外展,以免引起脱管的发生。做好健康教育和沟通,交待患者注意穿刺侧肢体的平直,防止鞘管的扭曲脱落。消除患者的疑虑,建立战胜疾病的信心,积极配合临床的医疗和护理工作。

8、及时评估、处理并记录皮肤损伤情况（分期、面积、深度、渗出、变化）。保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药，选择适合新型敷料，必要时外科行负压引流疗法。关节处皮损需严格限制局部活动。定时协助病人更换体位，确保衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；及时给予减压用品，如、气垫、海绵垫。活动能力恢复后指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉，严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

9、向患者及家属介绍相关疾病知识，①药物知识宣教。②疾病危险因素对心血管的影响,戒烟、戒酒、饮食控制、积极运动康复、减肥的好处。③介绍介入手术相关知识及术后注意事项。

10、焦护理虑:①加强心理护理。②向患者说明本病的演变过程及预后,使患者安心休养。告诉患者体力恢复需要一定时间,不要急于求成。让其家庭给予安慰和鼓励。

什么是压力性损伤？？？

最新指南，压疮→压力性损伤。如下图：

一：压力性损伤的分期：

1期，指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做鉴别诊断。

主要是部分皮层缺失伴真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。如下

3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。如下图

4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。如下图

不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。如下图

深部组织压力性损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。如下图

医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

二：压力性损伤重在预防

（1）客观性评估，

使用指压法或压疮板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白

指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况

透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象。

每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变，每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估

（2）预防性皮肤护理1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2.保持皮肤清洁干燥使用pH值平衡的皮肤清洗剂3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4.制定并执行个体化大小便管理计划失禁患者排便后及时地清洗皮肤5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险（潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险）6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险，勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来预防压疮

（3）预防性敷料选择

在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮

选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸

使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施

每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的

若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换

使用减压敷料如下图

特别注意：特殊部位使用特殊产品，符合特殊部位解剖结构，符合人体工学原理，压疮预防管理更加有针对性。如下图

漂浮足跟法：膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲，研究证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。

敷料选择的优先顺序：

减压功能：泡沫敷料水胶体敷料，普通超薄皮肤保护：软聚硅酮无软聚硅酮便于固定：有边泡沫无边泡沫便于观察：无边泡沫有边泡沫

优点：不粘着湿润的伤口床，更换敷料时，减少伤口创伤，揭除安全。减少对上皮细胞损伤。柔软而舒适，更换敷料时，减少患者疼痛，紧密封闭伤口周围，减少皮肤浸渍的风险。

新型敷料是在伤口湿性愈合理念下应运而生的，而推动这类产品发展有两个因素，即医疗界对伤口愈合和治理过程的深入研究和材料技术的不断进展提高。到目前为止，国内新型敷料市场上种类丰富。几种主要的新型医用敷料包括：泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷料、抗菌敷料、复合敷料、水凝胶等等。

1、泡沫敷料：泡沫敷料是一类经由高分子材料（PU）发泡而成的敷料，表面常覆盖一层多聚半透膜，有些还具有自粘性，主要成分为聚胺基甲酸乙酯、硅胶等。代表产品如墨尼克公司的美皮康。

作用机制：吸收性泡棉层可吸收大量渗出液、减少浸润，提供一个湿润、温暖及密闭的伤口愈合环境。适用于中至大量渗液的伤口。

优点：①提供湿润、温暖及密闭的愈合环境，支持自溶性清创。②吸收中至大量渗液，减少渗液及浸渍对伤口的影响。③气体和水蒸汽可以通过，可用于感染伤口。④舒适，使用方便，顺应性好，容易撕除，不伤皮肤。⑤隔热保温、缓冲外界冲力/压力，延长伤口敷料使用时间。

缺点：①不带粘边者需要外层敷料固定。②不透明，不能直接观察伤口情况。

④不建议使用干性伤口、黑色坏死组织和焦痂的伤口（不能用在干性伤口的自溶性清创）。⑤成本相对较高。

2、水胶体敷料：水胶体敷料，主要成分是羧甲基纤维素钠颗粒（CMC）。片状水胶体是CMC与低过敏性医用粘胶，加上弹性体、增塑剂等共同构成敷料主体，其表面是一层具有半透性的多聚膜结构。代表产品如优格公司的安普贴。

作用机制：含软化纤维原成分，可将纤维蛋白软化清除；含有亲水性粒子，可与水作用产生胶膜，提供湿润环境，减少疼痛，不会使新生组织受伤；可活化多形核白细胞及巨噬细胞，使发挥自溶清创的作用。适应于表浅伤口、少量至中量渗液的伤口及取皮区等。

优点：①保温、保湿，创造低氧环境和提供湿润愈合环境。②软化黄色腐肉，支持自溶性清创。③吸收少量至中量的渗液，减少换药次数。④片状自粘，不需第二层敷料，阻止细菌的侵入及防水。⑤舒适及减少摩擦（有减压的作用）。⑥吸收渗液后形成凝胶，保持神经末梢湿润，移除时不沾黏创面，减轻疼痛，利于上皮移行及肉芽组织生长。⑦顺应性好，使用方便。

缺点：①不透明，不易观察伤口情况。②不适于感染的伤口和有肌腱、骨头暴露的伤口。③溶解后易被混淆为感染，有气味。移除时有棕色的残胶。④更换敷料时，影响周围边脆弱的皮肤。⑤不适于渗液多的伤口，易浸渍皮肤。⑥遇热及磨擦容易软化或变形边缘可卷起。

3、藻酸盐类敷料：藻酸盐类敷料，主要成分为羧甲基纤维素钠、藻酸钙。是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维（多聚糖，Polysaccharide）敷料，并经过精细的加工程序而成的一种高科技敷料。代表产品如施贵宝公司的Kaltostat。

作用机制：伤口渗液中的钠离子和水分与敷料中的钙离子进行接触性的离子交换，使藻酸钙变成凝胶，提供湿润愈合环境，促进伤口细胞增生、加速伤口愈合；巨噬细胞受凝胶和藻酸钙的纤维激发而活化，去除感染组织和痂皮；促进生长因子的释放，促使纤维母细胞/角质层细胞的增生，加快愈合；刺激血小板的黏着/凝集及活化内在凝血因子，达止血的效果。适用范围：中至大量的渗液伤口、有空洞与窦道的伤口、感染伤口有坏死组织伤口，癌性伤口。

优点：①高吸收性，吸收17-20倍的渗液。②与渗出液接触后发生Na+-Ca2+离子交换，释放出Ca2+离子，起到止血和稳定生物膜作用。③顺应伤口外形，用于浅或深洞的伤口。④形成gel在伤口上，提供湿性愈合环境保持神经末梢湿润，减轻疼痛，避免脱水，促进上皮再生。⑤与坏死组织形成水化物，从而帮助伤口自溶清创。⑥使用和去除方便，没有毒性，无过敏。

缺点：①需第二层敷料。②不能用于少量渗液及干的焦痂的伤口。③凝胶可能会与感染混淆。④渗液多且深部瘘管，不易清除残留的敷料。⑤成本相对较高。

4、抗菌敷料：抗菌敷料，是一种新型的广谱抗菌敷料，主要成分为聚氨酯泡棉、羧甲基纤维素钠、银等。代表产品如康惠尔银离子抗菌敷料。

作用机制：带正电银离子对微生物、真菌及部分病毒有高度毒性，可抑制其生长，达到抑菌作用，抑菌范围革兰氏阳性、阴性菌、MRSA、抗万古霉素肠球菌及白色念珠菌；银离子会阻碍细菌细胞壁蛋白的合成、阻止细胞核NDA的分裂及破坏细菌的呼吸能量链的合成，使细菌细胞壁破裂而死亡，杀菌效力保持3-7天。主要适用于严重污染伤口，感染伤口，糖尿病足溃疡，褥疮等创面。

银离子敷料优点：①持续释放银离子。②广谱抗菌。③有些银离子和不同的吸收渗液的敷料结合。

银离子敷料缺点：①有些没有吸收渗液能力。②有伤口着色现象。③不用于对银过敏者。④不用于正做磁共振者。⑤价格昂贵。⑥使用时间不宜超过2周。

5：复合敷料：是一种新型交互式伤口清洁敷料，其外层是一种疏水的人造纤维纺织材料，不粘伤口，核心部分为聚丙稀酸酯(SAP)，经林格尔氏液激活后，SAP对蛋白类物质具有极高的亲和力，可主动吸收伤口渗液及坏死组织。代表产品如德国HARTMANN公司的德湿威（TenderWet）

适应症：II度烧伤和小面积III度烧伤创面；外科伤口：如脂肪液化、术后坏死皮瓣、感染性伤口的治疗等；难愈性慢性伤口：如糖尿病坏疽、深部压力性溃疡、难治性溃疡、组织缺损伤口等；特别推荐：用于腐肉创面和陈旧性肉芽创面的清创期。我个人观点，这种敷料可以应用于所有急慢性体表伤口的清洁。

优点：①具有交互式"无创"清洁创面的作用，持续清创，加速坏死组织脱落。②控制感染，促进创面愈合。③有效保护受区皮片，防止其感染坏死。

缺点：①作用时间一般8－12个小时，每天需更换一次。②德湿威不可裁剪。

③不适于表面有血管暴露的创面，尤其是部分血管栓塞坏死的创面。

6：水凝胶：水凝胶，主要成分为羧甲基纤维素钠（CMC）、果胶、三仙胶、NaCl、丙烯乙二醇、水等。代表产品如冷凝康。

作用机制：使伤口湿润及促进多形核白细胞及巨噬细胞活化，以达到自溶清创的效果。主要适用于用于伤口的自溶清创，如有黄色腐肉和黑色坏死组织的伤口；少至中量渗液的伤口；烧伤和放射性伤口；骨膜、筋腱暴露的伤口。

优点：①水化伤口，提供湿润环境。②促进自溶清创，用于黑痂清创。③利于上皮移行及肉芽生长。④不粘伤口、能止痛、更换敷料时不会损伤伤口并能填满腔隙伤口。

缺点：①无细菌屏障。②容易导致周围皮肤浸渍。③需第二层敷料。④不适于多量渗液的伤口。⑤敷料颜色会变绿色，易与绿脓杆菌感染混淆。

（4）体位的变换

适用于所有患者的一般性体位变换即及时翻身，翻身到位。除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。

当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面，由于某些患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其他的预防措施，如提供高规格床

垫或病床。如下图

压疮预防的新兴疗法：

考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力使用肌肉电刺激来预防压疮

新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。

对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。

(5)营养支持

经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将其转诊给注册营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估，制订个体化营养干预计划

三:预防压疮的误区

（一）：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。

（二）：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。

（三）:频繁过度清洗，热水或酒精等消毒剂擦拭皮，独自搬动危重患者。

（四）：使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

外科中VSD是什么？

指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料），来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。实施VSD所需的材料包括1、医用泡沫：是直接置入被引流区的部分，是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海绵样，质地柔软富有弹性，抗张力强，其内密布大量彼此相通的直径0.2～1.0mm的空隙，有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3种规格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用时酌情修剪。2、引流管：多侧孔引流管：德国B.Braun公司生产的CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，长50cm，其一端14cm范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿入医用泡沫内，现有已穿入CH-18多侧孔引流管的医用泡沫供应，使用方便。3、透性粘贴薄膜：美国3M公司生产的透明敷料，其成分为聚安脂，是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供一次性使用。用以封闭被引流区域使与外界隔绝；4、负压源：提供引流动力，保证被引流区内应被引出物的引出。

1）可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；同时为全方位的主动引流提供了动力。

2）生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。

3）全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。

1、重软组织挫裂伤及软组织缺损；2、大的血肿或积液；3、骨筋膜室综合征；4、开放性骨折可能或合并感染者；5、关节腔感染需切开引流者；6、急慢性骨髓炎需开窗引流者；7、体表脓肿和化脓性感染；8、手术后切口感染。9、植皮术后的植皮区；10、溃疡、褥疮。

1治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药之劳。

2有效地避免交叉感染VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用；

3高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，变被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力。

4避免死腔形成及缩小创面VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。

1骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。

2对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。

3、费用较贵。

VSD的作用机理?

1封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感染；

2高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；

3增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些试验研究发现施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。

4调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合

5减轻创周水肿、降低血管通透性。

6增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。

7近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细胞分化和组织修复过程中发挥重要的作用。在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。

8增强感染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.

9促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。

按创面大小和形状剪裁，使其泡沫置人创面后能充分接触整个创面，再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜将VSD硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连接高负压引流装置，制成并保持高负压封闭引流，高负压维持4O一6OkPa。5—15天后去掉VSD行第二次手术，再次手术时根据创面肉芽组织生长情况决定是否再次使用VSD，或者单独应用组织瓣移植还是联合游离植皮术覆盖骨外露创面。

张君钦护士长：举例压疮预防的新兴疗法?

林秀美主管护师回答：考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力使用肌肉电刺激来预防压疮

新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。

陈欣护士长：外科中VSD是什么？

杨秋英护师回答：指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料），来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。

张君钦护士长：举例几种常见新型敷料？

谢鸿鸣护师回答：有，泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷料、抗菌敷料、复合敷料、水凝胶等等。

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