药学综合与技能丨临床常见中毒物质与解救
临床常见中毒物质与解救
一、基本概念 凡能损害机体的组织与器官、并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质，称为毒物，而毒物引起的病症则称为中毒。 中毒的严重程度与后果往往取决于作用毒物的剂量、作用时间及诊治是否准确与及时。因此，对急性中毒者，医师在药师配合下务必迅速做出准确判断，及时果断地采取有效的治疗措施，以挽救生命、减轻损害程度、避免后遗症。对未知毒物中毒不能判定时应送当地毒物分析中心进行毒物分析。毒物种类很多，中毒方式各异，尽管有的中毒尚无特效解毒药，但救治原则是相同的。二、中毒的一般处理（一）清除未吸收的毒物（掌握清除未吸收毒物的方法）1.吸入性中毒 应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。2.经皮肤和黏膜吸收中毒①除去污染的衣物，清除皮肤、黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜；皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15～30min，并用适当的中和液或解毒液冲洗，见表8-1。（隔离毒物并冲洗）②对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时行局部引流排毒。（由血污染途径要尽量阻止扩散）③眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5min，并滴入相应的和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。
3.经消化道吸收中毒 对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。 （1）催吐方法：清醒患者可饮水～ml，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。注意事项：①对昏迷状态患者应禁止催吐；②中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；③患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等不宜催吐；④妊娠期妇女慎用；⑤当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。 （2）洗胃方法：对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。 对清醒患者应灌注洗胃液～ml后，用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。常用洗胃液见表8-2。
注意事项：①中毒毒物进入体内时间在4-6h内应洗胃，超过4-6h毒物大多吸收，但如服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃-血-胃循环，尽管超过6h，仍有洗胃的指征；②中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作过程中如发生惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对症治疗；③每次灌入冼胃液为-ml，最多不超过ml，过多则易将毒物驱入肠中；④强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管及胃穿孔；⑤洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔；⑥挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；⑦应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。（二）加速毒物排泄，减少吸收（掌握加速毒物排泄的方法） 多数毒物经小肠及大肠吸收后引起肠道刺激症状，因此欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及洗肠，使进入肠道的毒物尽可能迅速排出，以减少毒物在肠道的吸收。1.导泻一般用硫酸钠或硫酸镁15-30g溶解于ml水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：①若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法。②腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。③镇静药与催眠药中毒时，避免使用硫酸镁导泻。2.洗肠洗肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，以加速毒物吸收后排出。3.利尿大多数毒物进入机体后由肾脏排泄，因此强化利尿是加速毒物排泄的重要措施之一，通常采用的方法为静脉补液后，给予静脉注射呋塞米20～40mg，也可选用其他利尿剂。注意事项：①由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；②肾衰竭者不宜采用强利尿剂；③考虑心脏负荷等情况。4.血液净化由于毒性强烈或大量毒物突然进入体内，在短时间内导致中毒患者心、肾等脏器功能受损，血液净化疗法可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。血液净化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。（三）中毒后药物的拮抗 某些毒物有特效的拮抗剂，因此在进行排毒的同时，应积极使用特效拮抗剂。拮抗剂可分为三类。1.物理性拮抗剂药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。2.化学性拮抗剂如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。3.生理性拮抗剂生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理功能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。三、特殊解毒剂介绍（掌握种类和适应症）1.二巯丙醇（BAL） 用于砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒。 肌内注射，一次2～3mg／kg，最初2d一日注射4～6次，以后可减少次数，疗程7～14d。 可有恶心、呕吐、头痛、心率加快等。肝、肾功能减退者慎用。2.二巯丁二钠（二巯琥珀酸钠） 用于锑、铅、汞、砷的中毒，并预防镉、钴、镍的中毒。 肌内注射，一次0.5g，一日2次；缓慢静脉注射，急性中毒，首次2g，用注射用水稀释，以后一次1g，1h给予l次，共4～5次。慢性中毒，一次1g,一日1次，疗程5～7d，可间断用药2-3疗程。 头痛、恶心、四肢酸痛等c）数小时后自行消失。此药放置后，如出现混浊不可再用。3.依地酸钙钠（解铅乐、EDTANa-Ca） 用于铅、锰、铜、镉等中毒，尤以铅中毒疗效好，也可用于镭、钚、铀、钍中毒。 肌内注射，一次0.2-0.5g，一日2次。静脉滴注，一次0.5-1g，一日2次，用氯化钠或葡萄糖注射液稀释成0.25%～0.5%浓度，总剂量不超过30g。注射一般可连续给药3～5疗程。 口服，一次1～2g，一日2～4次。一般以用3d休息4d为1疗程。 可有短暂的头晕、恶心、腹痛，用药期间应作尿常规检查，如有异常应停药，肾病患者禁用。与BAL伍用可增效。4.青霉胺（D-盐酸青霉胺） 用于铜、汞、铅中毒的解毒，治疗肝豆状核变性病。 口服，治疗肝豆状核变性病，20-25mg／（kg·d），长期服用，好转后可间歇给药。治疗铅、汞等中毒，一日1g，分4次服用，5-7d为1疗程，停药2d后，开始第2疗程，一般1-3疗程。 偶见头痛、咽痛、乏力、恶心、腹痛。对肾脏有刺激，对骨髓有抑制作用。青霉素过敏者禁用。5.亚甲蓝（美蓝） 用于氰化物中毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白血症（亚硝酸盐中毒等）。 静脉注射，治疗氰化物中毒，一次10m/kg，治疗高铁血红蛋白血症，一次1-2mg／kg，用25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。 解救氰化物中毒时应与硫代硫酸钠交替使用，大剂量时可出现全身发蓝。6.硫代硫酸钠（次亚硫酸钠） 主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、铅中毒等。 氰化物中毒：一次12.5～25g，缓慢静脉注射。砷、汞、铅等中毒：一次0.5～1g，静脉注射或肌内注射。解救氰化物中毒时应先给予其他作用快的药物，然后再用此药。 有头晕、乏力等反应。一般用0.9%氯化钠注射液稀释成5%-10%溶液后应用。7.碘解磷定（解磷定） 用于有机磷中毒。 轻度中毒：静脉注射0.4g，必要时2h后重复给药1次。中度中毒：静脉注射0.8～1g，以后每小时给0.4-0.8g。重度中毒：缓慢静脉注射1～1.2g，30min后如不显效，可重复给药，好转后逐步停药。 可见头痛、胸闷、恶心、呕吐。用于重症解救时，可与阿托品合用。8.氯磷定 用于有机磷中毒。 轻度中毒：肌内注射0.25～0.5g，必要时2h后重复给药1次。中度中毒：肌内注射0.5-0.75g。重度中毒：静脉注射1g，用注射用水20ml稀释，其余解毒方法与解磷定同。 与解磷定同，中、重度中毒必须合用阿托品注射液。9.双复磷 用途同氯磷定，用于有机磷中毒。其特点是能通过血脑屏障。 轻度中毒：肌内注射0.～0.5g。中度中毒：肌内注射或静脉注射0.5g，2～3h后再注射0.25g，必要时可重复2～3次。重度中毒：静脉注射0.5-0.75g，2h后再注射0.5g，以后酌情使用。 注射速度过快可出现全身发热，口干、面部潮红，少数人有头胀、心律失常、口舌发麻，重症与阿托品合用。10.双解磷 用途同双复磷，用于有机磷中毒。但其不能通过血脑屏障。 轻度中毒：肌内注射0.15g。中度中毒：肌内注射或静脉注射0.3～0.45g，必要时可重复2-3次。重度中毒：静脉注射0.3～0.75g，4h后再静脉注射0.3g，以后酌情使用。 可见阵发性抽搐、心律失常等反应。11.盐酸戊乙奎醚 用于有机磷农药中毒和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。 肌内注射，根据中毒程度选用首次用量。轻度中毒1～2mg，必要时合用氯磷定～mg。中度中毒2-4mg，同时合用氯磷定-1mg。重度中毒4～6mg，同时合用氯磷定1-2mg。 首次用药45min后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于50%时只应用氯磷定mg，无氯磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量1～2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1～2mg维持阿托品化，每次间隔8-12h。 ①本品对心脏（M2受体）无明显作用，故对心率无明显影响；②当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心率加快来判断是否“阿托品化”，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”；③心率不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。12.亚硝酸钠 治疗氰化物中毒。 静脉注射，一次3%溶液10～20ml（或6-12mg／kg）。注射速度宜慢。 给药量不宜过小，以免达不到迅速解毒的效果。13.盐酸烯丙吗啡（纳络芬） 用于吗啡、哌替啶急性中毒。 皮下、肌内注射或静脉注射，一次5-10mg，必要时隔10～15min可重复给药，但总药量不超过40mg。 可出现眩晕、嗜睡、出汗、感觉异常等反应。14.谷胱甘肽 用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属等中毒。 肌内注射或静脉注射，一次50～mg，一日1-2次。使用时，以所附的维生素C注射液溶解后注射。 本品不得与维生素B。2、维生素K。、泛酸钙、抗组胺药、磺胺药、四环素类药合用。15.乙酰胺（解氟灵） 用于有机氟杀虫农药中毒。 肌内注射，一次2.5～5g，一日2-4次。或～mg／（kg?d），分为2～4次注射。一般连续给药5～7d。 局部注射有疼痛。16.乙酰半胱氨酸 用于对乙酰氨基酚过量所致的中毒。 口服，初始剂量mg／kg，70mg／kg为后续量，4h给予1次，连续17次（共68h）可达解救的负荷量。病情严重时可将药物溶于5%葡萄糖注射液ml中静脉给药。 可发生皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、喘鸣、血管神经性水肿、心动过速、支气管哮喘、高血压、皮肤潮红和低血压；每日测定ALT及AST、血胆红素和凝血时间，以监测肝功能。此解毒剂开始应用得越早越好，以减少肝脏损害，静脉注射与口服给药无显著差异。17.纳洛酮 用于急性阿片类中毒（表现为中枢和呼吸抑制）及急性乙醇中毒。 肌内注射或静脉注射，一次0.4～0.8mg。 可致肺水肿、室颤。阿片成瘾者可出现急性戒断综合征。与其他兴奋剂合用可出现激动不安、高血压、室性心律失常。18.氟马西尼 用于苯二氮（艹）卓类药过量或中毒。 静脉注射或静脉滴注，开始时静脉注射0.3mg，60s内如果尚未清醒，再注射0.3mg，直至清醒或总量达到2mg为止。如清醒后又困倦，则可静脉滴注0.1-0.4mg／h，滴速个体化，直至清醒为止。 可致焦虑、头痛、眩晕、恶心、呕吐、震颤等，可能引起急性戒断状态；对本品过敏者、对苯二氮（艹）卓类药或乙醇曾经出现过戒断症状者、对苯二氮（艹）卓类药有身体依赖者、癫痫患者和颅内压较高者禁用。四、特殊解毒剂使用注意事项（了解即可）1.抓紧时间。使用适时对毒物本身的毒副作用和解毒剂的局限性必须要有充分的认识，有机磷和氨基甲酸酯中毒时解毒药应尽快使用，但汞中毒用巯基类络合剂的治疗时机要恰当，过分积极反而可能加强汞的肾毒性。2.注意剂量，适宜地使用解毒剂，既不能用量不足，也不能过量造成解毒剂中毒。3.掌握解毒剂的适应证和禁忌证，根据不同情况正确使用。五、支持与对症治疗 支持与对症治疗的目的在于保护及恢复重要器官的功能，维持机体的正常代谢状态，帮助中毒患者恢复。1.卧床休息、保暖、密切观察生命体征。2.输液和鼻饲以维持营养和水、电解质平衡。3.昏迷患者注意保持呼吸道通畅，定时翻身以预防肺炎和压疮。4.中毒性高热必须物理降温，如无禁忌证可考虑同时使用氯丙嗪降温。5.对中毒性肾衰竭者尽早进行血液透析或腹膜透析。
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