专家论述慢性肾衰竭的治疗思路
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难治性疑难肾脏病会诊中心病例二则
谢院生
教授
主任医师
医院肾病科、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室、国家慢性肾病临床医学研究中心、北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任。
慢性肾衰竭概述：
慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是在各种慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，临床上以肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调、全身各脏器损害为主要表现。年KDIGO将CKD定义为对健康产生影响的肾脏结构或功能异常3个月,并根据GFR将CKD分为5期。CKD1～2期[GFR≥60ml/(min·1.73m2)]，多为原发病的表现，以治疗原发病为主;CKD3期[GFR30～59ml/(min·1.73m2)]，除原发病的症状外，开始出现氮质潴留和并发症的表现，在治疗原发病的同时要评价、预防和治疗并发症;CKD4期[GFR15～29ml/(min·1.73m2)]，可出现不同程度的并发症，要兼顾原发病和并发症的综合治疗，延缓疾病的进展;CKD5期[GFR15ml/(min·1.73m2)],多已出现并发症的不适表现，主要是对症治疗，减轻患者的症状，提高生活质量，必要时行肾脏替代治疗。
会诊中心专家/顾问：国医院李平教授、全军肾脏病研究所副组长谢院生教授、原国家卫生部肾脏病研究所副所长章友康教授为患者会诊
会诊中心病例筛选标准：
经当地医疗机构就诊后诊断不明确或诊断存在争议的患者。
诊断明确(如有病理或基因诊断资料)，但治疗效果不满意的患者，主要包括：慢性肾脏病4-5期；难治性肾病综合征;糖尿病肾病等代谢性疾病肾损害;遗传性肾病以及先天性肾脏异常伴有肾功能不全等并发症;血液净化治疗后出现并发症者。
单纯西医或中医诊治不满意的肾脏相关疾病患者。
其他需要联合会诊的肾脏相关疾病之特殊患者。
会诊中心-、慢性肾衰竭的治疗？慢性肾衰竭的治疗，除了积极治疗原发病、避免和纠正CRF进展的危险因素(如有效循环血量不足、感染和肾毒性药物)外，主要是防治并发症，强调一体化治疗。
(1)饮食及营养治疗：①低盐饮食，如无其他禁忌，推荐CRF成人每日摄入钠3g(或盐5g)。②低蛋白饮食，CRF患者蛋白摄入量一般控制在0.6～0.8g/(kg·d)，以满足基本生理需求。在严格低蛋白饮食的同时可适量补充必需氨基酸或复方α-酮酸(一次4～5粒，一日3次)。低蛋白饮食的患者需注意热卡的摄入，一般为30～35kcal/(kg·d)。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。③低磷饮食，磷的摄入一般应～mg/d。④适当限制钾的摄入，当GFR25ml/(min·1.73m2)时，钾的摄入一般控制在1.5～2g/d;当GFR.73=""5.5mmol/L时，应严格限制钾的摄入(1g/d)。
(2)控制高血压：降压措施包括生活方式的调整(强调低盐饮食)和降压药物的选用。合并肾脏病的高血压患者，降压药首选ACEI或者ARB。单用ACEI或ARB降压不能达标时，可联合应用钙拮抗剂、利尿剂、β和(或)α受体拮抗剂;但一般情况下ACEI和ARB两者不宜联合使用。对老年人或肾功能不全患者，使用ACEI或ARB时，需密切观察血肌酐和血钾的变化;血肌酐μmol/L时宜慎用ACEI和ARB。难治性高血压宜联合使用利尿剂(如氢氯噻嗪，一次25mg，一日1次;或螺内酯，一次20mg，一日1～2次;或托拉塞米，一次10mg，一日1次)。如果舒张压偏高或心率偏快，宜联合使用β和(或)α受体拮抗药(如卡维地洛，一次6.25～12.5mg，一日2次;阿罗洛尔，一次10mg，一日1～2次)。
(3)纠正肾性贫血：血红蛋白g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗，一般初始用量为一次U～U，每周2～3次，皮下注射或静脉注射，直至血红蛋白上升至g/L为达标。在维持达标的前提下，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO的同时需评估体内是否缺铁，如血清铁蛋白μg/L，血清转铁蛋白饱和度20%，建议静脉补铁，如蔗糖铁,每周mg，静脉滴注(首次静脉补铁需进行测试，防治过敏);轻度缺铁，可口服补铁，如硫酸亚铁(每次0.3g，一日3次)或富马酸亚铁(一次0.2～0.4g，一日3次)，必要时适当补充叶酸(一次10mg，一日3次)、维生素B12(一次0.5mg，一日1～3次)类药物。
(4)钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗：CRF患者应限制磷的摄入。对于低钙、高磷、高甲状旁腺激素的CRF患者，可口服碳酸钙(一次0.5～2g，一日3次，餐中服用)和骨化三醇(一日0.25μg)，补钙、结合磷、降低全段甲状旁腺激素(iPTH)。对于高钙、高磷的CRF患者，宜用不含钙的磷结合剂，如司维拉姆(一次0.8～1.6g，一日3次，餐中用水吞服)，或者碳酸镧(一次0.25～0.5g，一日3次，从小剂量开始)。对于伴有高钙血症的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，可用西那卡塞(每次30mg，一日1次，2～4周后可增加到一日2次)，减轻甲状旁腺功能亢进，降低血钙。治疗过程中均需要监测血钙、磷、iPTH浓度，使透析前患者iPTH保持在35～pg/ml;使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca×P55mg2/dl2或4.52mmol2/L2)，血iPTH保持在～pg/ml，以防治肾性骨病。药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者，可考虑甲状旁腺切除。
(5)纠正代谢性酸中毒：一般情况下，血pH7.2的代谢性酸中毒患者，建议口服碳酸氢钠;pH7.2时应静滴碳酸氢钠。口服碳酸氢钠，一次1～2g，一日3次。静脉滴入时，可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间基本纠正酸中毒。合并低钙血症的患者，补充碳酸氢钠纠正酸中毒时，要及时补充钙以免游离钙向结合钙转移诱发低钙性抽搐。对有明显心力衰竭的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。
(6)水钠代谢紊乱的防治：水肿患者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用襻利尿药(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～mg，一日2～3次。对Scrμmol/L的CRF患者，不宜应用噻嗪类利尿药及潴钾利尿药。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。对低钠血症的处理，需认真分析不同原因，只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。轻中度低钠血症一般不必积极补钠。
(7)高钾血症的防治：CRF患者应避免食用含钾量高的食物和水果;避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物(包括含钾高的中药);如因病情需要输血时，避免使用库存血。一旦出现高钾血症，宜根据情况，用氯化钙或葡萄糖酸钙(10%葡萄糖酸钙10～20ml，加等量5%～25%葡萄糖注射液稀释后)缓慢静脉注射拮抗钾的毒性;用碳酸氢钠等碱性药物或葡萄糖胰岛素(葡萄糖4～6g中，加胰岛素1U)促进钾的转移;用降血钾树脂(如聚苯乙烯磺酸钙，一次15g，一日2～3次)或排钾利尿药(呋塞米40～80mg或布美他尼2～4mg，静脉注射)促进钾的排泄;如药物治疗无效，及时进行血液净化治疗纠正高钾血症。对严重高钾血症(血钾6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。
(8)促进尿毒症毒素的肠道排泄：口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠，如尿毒清颗粒(一次5～10g，一日4次)、肾衰宁(一次4～6粒，一日3～4次)等复方大黄制剂口服，保持每日大便1-3次。药物治疗无效的尿毒症患者应接受血液净化治疗。
文章来源：北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心
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