沪上儿科中医董廷瑶老先生谈桂枝汤及其类方

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近代以来，上海以丁甘仁为首的一批中医家开学院，广收徒，不拘于门户之见，不泥于中西之分，以中医为基，学习现代科学技术，在上海形成了所谓海派中医，今天介绍一位儿科大家，须知上海儿科不止徐氏儿科。

此篇文章为董廷瑶老先生介绍其桂枝汤及其类方在儿科中的应用。

桂枝汤及其类方的运用

1.桂枝汤的一般应用桂枝汤的主要作用为解肌发汗、调和营卫。所以中风、伤寒，脉浮弱，汗自出，表不解者，皆得而主之。应当理解桂枝汤的配伍意义：名曰桂枝汤者，乃以桂枝为君也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴。桂枝配芍药是于发汗中寓敛汗之旨，芍药伍桂枝是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药。以桂枝、芍药之相须，生姜、大枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。

桂枝汤在小儿外感时，有其重要功用。前贤陈复正指出：“小儿易于外感，唯伤寒为独多。”且因小儿藩疏腠薄，更易见中风表虚之证，而“世俗见其汗不止……妄用参、芪、术、附，闭塞腠理，热邪不得外越”，反致误事。“所以凡治小儿之热，切须审其本元虚实，察其外邪重轻”。陈氏强调了当以仲景桂枝汤为首选之方，郑重推荐，誉之为“调和营卫，药到病起”。同时，柯韵伯也论及：“如所言头痛发热、恶风恶寒、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳。”我们体会前哲的阐发，在临床实践中，不但以之治中风，亦可治伤寒，且对有热无热的营卫不和者，用之辄见功效。然其治中风之要点，在于服药后必须啜稀粥以助药力，使谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能少留，再来之邪不得复入。又妙在温覆令一时许，则微似有汗，是教人以微汗之法，不可令如水流漓而过汗也。

伤寒麻黄证，脉必浮紧，固不可用桂枝汤；然麻葛青龙，发汗诸剂，咸有桂枝。伤寒初起无汗，用麻黄发汗。汗解后复烦，脉浮数者，与下后脉仍浮，气上冲者，及下后利止，而身痛不休者，皆用桂枝以解外。盖此时表虽未解，而腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉，且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而立法当属桂枝也。当然，其已汗下而脉弱多汗表未解者更不待言矣。

案例1：刘某，女，8个月。住院号：。

患儿在感邪后发热而咳，经过治疗，已历数日，余热不清，腠松汗多，面咳痰，四肢不温，便下溏薄，舌苔淡白。其为卫虚邪恋，可用桂枝汤加味和表化痰。方以桂枝、清甘草各2.4g，白芍、半夏各9g，葛根、象贝母各6g，前胡4.5g，陈皮3g，生姜2片，红枣3枚。2剂后热和汗少，咳痰均减，四肢稍温，大便亦调，苔转薄润，续以原法3剂而安。

至于营卫不和的发热，用桂枝汤时，其服法就不同于中风了。中风得到在服后须啜粥，并令温覆，所谓如法服之是也。而此则不必如法了。这类患儿的特点是体质较薄，面色白，平时多汗，而其发热不高，时起时状，反复不止，一般无明显的外感证候。可从调和营卫着手，则往往数剂见功。

案例2：朱某，女，9个月。

患儿素体羸弱，面色嫩白，发热已有月余，在37.5～38.5℃之间，夜烦汗淋，纳差便泻，血常规检查、胸透拍摄，殊无确诊。抗生素、退热药及中药如柴胡、白薇、鳖甲等方药均未见效，遂来我院门诊。我们结合其体质情况，认为营卫不和所致，即予桂枝汤；以其夜烦不安，加龙齿、牡蛎。不数剂，其热渐和，胃动汗止，续进调扶而愈。

2.桂枝汤用于小儿营虚卫弱若云桂枝汤专治中风，不治伤寒，致使疑而不用；或谓专走肌腠，不治他病，实亦粗工之语。如有不少小儿，禀弱汗多，虽不发热，就是不肯粥饭，娇嫩消瘦，时易感邪，父母忧之，求治时但希开胃止汗。这类病孩其舌苔多薄润。从表面上看，并无其他症状，似为调理而来，但究其内情，实为营虚卫弱。若不适当调摄，则动辄感冒发热，最易导致咳嗽、肺炎。我们每用桂枝汤调和其营卫，再根据不同情况，加味而施，或加入敛汗，或参以和胃，或配以扶正等，在这样的治本疗法中，胃开汗敛，渐能康复。譬如，因营卫不和，自汗寝汗，可用桂枝汤。若汗多淋漓者，可加麻黄根、浮小麦、糯稻根之类；若卫虚阳弱，舌淡漏汗者，应加附子；若营卫两虚，肢体酸痛，脉见沉迟者，可用增重芍药、生姜加人参的新加汤；若腠疏气虚，动即汗出，可以桂枝汤、玉屏风散复合用之。

案例3：张某，男，7岁。住院号：。

家长因患儿汗出淋多，胃纳较差而求治，然其形体消瘦，面色萎黄，舌苔薄润，脉细带数。以其气弱表虚，营卫失调，故用桂枝、清甘草、陈皮各3g，白芍、太子参、谷芽各9g，玉屏风散12g（包煎），当归6g，生姜2片，红枣3枚。5剂后即汗出减少，胃口亦动，继以原法调理而渐安。

不少家长常诉患儿不食，或不香，伴有表虚易汗，不时感冒，或有低热。实为胃虚气弱伴营卫失常之证，可投以桂枝汤，加用消运养胃诸品。如纳食不香，脘腹气多，加陈皮、佛手、枳壳；苔心较厚，尚有里滞，加神曲、山楂、鸡内金；若风寒袭胃，进食格拒，喷吐甚剧，桂枝汤加玉枢丹0.3g，冲入即安，及屡效之方。另有苔薄花剥，纳食不佳者，为胃阴不足，应与石斛、天花粉、生谷芽、生扁豆等同用；兼气虚而运化少者，则可与四君子汤或异功散复方施治。

案例4：何某，男，2岁。住院号：。

患儿纳少厌食，大便不实，面色白，易汗腠弱，形痩质薄，腹部尚软，舌苔薄润，两脉虚弱。乃以桂枝2g，白芍6g，清甘草3g，太子参、焦白术、茯苓、生扁豆、炒谷芽各9g，生姜2片，红枣3枚，益气健脾，和卫实表。7剂后纳开汗少，大便已实。原法去扁豆、茯苓，加黄芪6g、陈皮3g，此后形体渐丰，纳食日进矣。

3.桂枝汤类方运用举隅在桂枝汤的类方里，不少是临床常用的。如桂枝加龙骨牡蛎汤，功能调和阴阳，潜阳入阴，既有镇心安神之功，又有和营止汗之用，前贤指出可用于自汗盗汗、心悸遗尿诸症。我们在临床上，对汗出较多而心营虚耗，症见烦扰惊悸的小儿，予桂枝加龙骨牡蛎汤，酌加龙齿、钩藤、远志、朱茯神等品；如是先天性心脏病而见唇舌青紫者，则加桃仁、丹参之属。而本方尤可兼治尿频遗溺之症，疗效亦佳。

案例5：陆某，男，4岁。住院号：。

因患儿尿短频数就诊，渴喜饮水，纳食不佳，舌苔薄润，且时有低热；见其体禀单薄，询知汗出较多，宜于桂枝加龙骨牡蛎汤。故用桂枝、清甘草各3g，白芍、石斛各6g，龙骨12g，牡蛎15g，缩泉丸10g（包煎），生姜2片，红枣3枚。7剂后尿频见和。续以原法加减，调理后诸恙均平。

桂枝加杏朴汤，主治小儿感邪，大便下泄，咳而微喘者。此为表邪不解，因便利而邪陷，邪不得宣。用桂枝汤解肌出表，厚朴宽中，杏仁降气，使表解则喘平矣。但用本方须知以邪未内夺，重在肌表，故使从皮毛出而解也。如不认清，往往会延致屡发而成咳喘症矣。特别是小儿恣啖冰饮，损及肺脾者易成咳喘。病家面前，我们是谆谆告诫。至于本方的加减运用，不仅适于新感时中风表虚、咳嗽有痰之证，同时对小儿反复迁延的咳嗽痰喘、腠疏多汗，亦可使用。据症可加前胡、紫菀、百部、象贝母之类。在舌苔白腻，痰多喉鸣者，可与二陈汤、三子养亲汤复合而治。还需提出一点，在舌苔厚腻、痰黏食少时，则减去红枣。

案例6：胡某，男，11岁。住院号：。

患儿咳已2周，曾服三拗片等，咳痰较爽，但迁延未止。汗出较多，舌苔薄腻，胃纳尚可，脉弱而滑。此为表虚不和而痰浊未清，方以桂枝加杏朴汤主之。药用桂枝2g，白芍、半夏、茯苓、百部各9g，杏仁、紫菀各6g，陈皮、清甘草各3g，生姜2片，红枣3枚。5剂后则咳已和。

又如桂枝加桂（肉桂）汤，我们根据方义，应用于小儿寒疝，另加小茴香、橘核、荔枝核、胡芦巴，用以温肾气所乘之外寒。小茴香入肝，燥肾温胃，体轻能入经络，协助肉桂入肝肾、逐阴邪以疗疝气。橘核治疝痛偏坠，荔核主癫疝卵肿，胡芦巴疗疝瘕冷气、小肠偏坠。有桂枝汤以通阳，合肉桂以温下。如法施用，疗效颇佳。同时，对妇人冲气上逆，气从小腹上冲心胸之状，食后呕恶，神情不安，我们以本方加重赭石、生麦芽量等，不数剂而气平胃安。

案例7：杨某，男，2岁。

因寒湿久滞而右疝肿大如鹅卵，时坚时软，脐腹胀痛，曲腰啼哭，纳谷不香，大便溏薄，舌苔薄腻。是肝肾虚寒而脾胃湿滞也。治拟温通化湿。药以桂枝、桂心、川厚朴、木香各2.4g，白芍、香橼、槟榔各6g，陈皮3g，橘核、山楂炭各9g，煨姜2片，红枣3枚。4剂即见痛和胀减，苔薄纳增。改以健脾温肾之法调治渐愈。

柴胡桂枝汤，论曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节疼痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”临床用于成人患者，发热四五天，口燥咽干，胸胁苦满，头昏目眩，寒热时升时降，少阳见证悉具，但仍见恶寒，则太阳表证未罢，运用本方二三剂，即能全身微汗出而热退告痊。本方又用于心腹猝痛而见效者。此类胸腹作痛，为风邪乘入脾胃，用其他止痛药效不显。从理论上说，风气通于肝，本方提肝木之气，祛邪外出，并有疏调气机、宣通营卫之能，故其痛即和也。

与桂枝汤相为表里的小建中汤，为桂枝汤倍芍药加饴糖，用于里虚心悸、腹中急痛；再加黄芪名黄芪建中汤，用治虚损虚热、自汗盗汗。两方在临床上合宜而施，每能效如桴鼓。

案例8：许某，男，7岁。住院号：。

患儿脘腹疼痛时作，饮冷更剧，便下间隔，舌淡无苔，不思纳食，其脉沉弱。显系中土虚寒，宜小建中汤。以桂心2g，炙甘草3g，白芍12g，生姜2片，红枣3枚，饴糖30g（冲），淡附片6g，6剂后腹痛全瘥，大便通下，纳食已动，舌苔薄润。原方去附子，加木香3g，调治而平。然至夏日，又因恣啖冰饮，腹痛复发，大便溏薄，舌淡苔薄，仍以小建中汤加吴萸6g、焦白术9g、木香3g，旋即安和。

综上所述，临床上运用桂枝类方的机会很多。尤以小儿肌肤柔弱，肺脾不足，易见营卫失调、气血不足，宜于桂枝汤及其类方的使用。吴鞠通有云：“儿科用苦寒，最伐生生之气也。小儿春令也，东方也，木德也，其味酸甘……故调小儿之味，宜甘多酸少。”桂枝汤正是如此：方内桂枝、生姜，祛除风寒，扶卫暖中，寓有少火生气之意，甘草、大枣、白芍，酸甘生津，养营安内，而有资助化源之义。且汤内四药，每作调味之用，为脾胃之气所天然适应，而小儿服时不感其苦，亦一长处也。故本方及其类方能切合小儿阴阳俱稚而又生机蓬勃的体态，此亦是个人长期观察以来而有所点滴体会者。

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文章内容部分摘自《海派中医董廷瑶临证撷英》，中国中医药出版社出版，作者/封玉琳等。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。