药师视角探讨药用炭在CKD治疗中的应用
药用炭，一种由有机材料在高温环境下分解而成的多孔颗粒，以其高比表面积和强大的吸附能力著称。其碳基网络中富含的众多官能团，如羰基和羟基，赋予了它迅速吸附化学物质的能力，因而常被广泛应用于肠道去污领域[]。临床药师在ICU患者的药学监护中，发现医生为一例慢性肾脏病（CKD）患者开具了9%氯化钠注射液与药用炭片30g每日一次口服的医嘱。经与医生沟通得知，这是肾内科医生的会诊意见。查阅药用炭说明书，其药理作用显示该药物能吸附胃肠道中的肌酐、尿酸等有毒物质，从而降低体内这些物质的积存量。尽管这是我院肾内科肾功能不全患者的常规治疗方案，但国内肾病指南及KDIGO指南均未明确提及。面对这一情况，药师该如何进行干预呢？
接下来，我们探讨药用炭延缓CKD进展的病理生理机制。在CKD患者体内，结肠会代偿性地承担起维持身体稳态的主要排泄任务。然而，随着尿素及其他毒性物质在肠道内的积聚增加，肠道微生物菌群会发生变化：产生短链脂肪酸的菌群减少，而生成尿毒症毒素的菌群则增多。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的重要营养来源之一，其减少以及尿毒症相关毒素的增多会损害肠道屏障功能，导致毒素全身性易位，进而引发全身性毒性反应，如图所示。图展示了CKD患者体内菌群的变化以及肠上皮屏障的受损情况，这导致细菌来源的尿毒症毒素，例如硫酸茚二醇和对甲酚硫酸酯，能够系统性地易位。这些毒素不仅诱导氧化应激反应，还会对多器官系统造成损伤。此外，随着CKD病情的加重，体循环中的内毒素水平也在不断上升。尿素从血液中渗透到肠腔内，在细菌脲酶的作用下发生代谢，产生氨，并进一步水解成具有腐蚀性的氢氧化铵。这一过程不仅加剧了上皮屏障的侵蚀，还形成了所谓的“肠漏”现象，如图2所示。图2展示了滞留的尿毒症毒素，特别是大量流入肠腔的尿素，如何改变微生物种群。药用炭的吸附作用在这方面显示出显著效果，它能有效清除如尿素、硫酸茚二酯及其他尿毒素，从而减少尿毒症毒素在肠道内的流动，进而减缓CKD的进展。
一项由Rahman进行的随机对照研究显示，经过8周的口服药用炭治疗，血清尿素和血清磷水平均呈现显著下降趋势。此外，还有研究指出，结合低蛋白饮食的口服药用炭治疗能够降低终末期肾病（ESRD）老年患者的血尿素和血肌酐水平。
动物模型研究也得出类似结论，药用炭能够减轻尿毒症对结肠上皮细胞的破坏，并有助于缓解相关的内毒素血症、氧化应激和炎症反应。然而，目前关于药用炭在延缓CKD进展方面的研究仍相对较少，且多为小样本对照试验。为了更全面地评估其肾保护作用及对透析前患者的潜在益处，需要开展更大规模、更长期的多中心研究。
0药用炭的用法用量目前，关于药用炭在延缓CKD进展中的最佳剂量尚未有明确结论，但参考其在肠道去污中的应用，通常采用单剂量药用炭（SDAC）或多剂量药用炭（MDAC）两种方案。
SDAC主要适用于胃内有毒物残留的情况，通常在摄入毒物后小时内使用。具体剂量建议如下：对于岁以下的婴儿，推荐剂量为g或50g/kg；2岁的儿童推荐剂量为g或50g/kg（最大剂量不超过50g）；青少年和成人则推荐使用g（成人常规剂量为50g）。
MDAC的使用可能通过以下机制带来益处：阻断毒素的肠肝再循环路径，促进毒素从机体向肠腔的扩散（类似于“肠道透析”），并有助于随后的排出。此外，它还能减少对缓释或迟释制剂的吸收。在使用MDAC时，通常在首剂之后，以至少5g/h的速度或分次等量给予。可行的方案包括每4小时给予50g或每2小时给予25g。
0药用炭的安全性总体而言，药用炭的安全性较好，但仍存在一定的风险。其中，医生最为
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