精选投稿1高血压病历及其诊断思维
高血压病历
主诉：血压升高5年
病史询问
思维提示：患者发现高血压时年龄较轻，应优先考虑排出继发性高血压。因此问诊的目的主要围绕继发性高血压的常见原因。主要临床表现，是否降压治疗及效果如何，是否有高血压家族史等问题展开，以寻找符合继发性高血压的证据。
一，问诊单额主要内容及目的
1、发现血压升高时是否有症状？
青年女性出现持续性血压升高，无家族史，常提示肾性高血压，主动脉狭窄、多发性大动脉炎等疾病的可能。详细询问病史，有无血尿，恶心，呕吐、心前区疼痛、下肢水肿，下肢乏力发凉、发热、关节痛等伴随症状。
2、发现血压升高之前是否服用某些特殊药物？
长久发用避孕药，可使收缩压和舒张压分别增加4mmHg和12mmHg。对于某些有高血压家族史，每日摄取食盐过多的妇女，长久服用避孕药更容易发生高血压。一些肾上腺皮质激素类药物如可的松、强的松，可使血压增高，男性激素及合成性类固醇类药物的丙酸睾丸素，苯丙酸诺龙等也可是血压升高。另外长期服用甘草类制剂可引起低血钾、高血压。
3、有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？
4、血压升高特点为阵发性、持续性升高或在持续性高血压的基础上阵发性加重？
5、需要升高时有何伴随症状、头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？
6、生活习惯、吸烟、高钠饮食、精神压力等。
7、询问有无鼾症，阵发性睡眠呼吸暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因。
二、问诊结果及思维提示
患者为银行职员，近3年来体检发现血压波动在-/90-mmHg服用左旋氨氯地平一月效果不佳后自行停药。血压为持续性升高、偶有腰痛和血尿，休息数天后可自行缓解。近一月来患者出现头面部轻微水肿，休息不能缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿、无夜间阵发性呼吸困难，欲求进一步诊治，来我院门诊以高血压原因待查收治我科。病程中，精神、饮食睡眠正常，夜尿增多，大便正常，体力下降，体重无明显变化。
既往史：否认既往有肾炎等特殊疾病。否认及其服用避孕药级吸烟饮酒史。
家族史：否认高血压家族史。
提示：通过问诊可知，患者既往无特殊病史，血压为持续性升高，药物治疗效果不佳，近期出现颜面部水肿，高度提示肾性高血压可能，但不排除血管神经性水肿或特发性水肿的可能。
体格检查
重点检查内容和目的
考虑到患者肾性高血压可能性比较大，体检时须注意有无贫血表现，测量四肢血压是否堆成，腹部有无包块，颈部和腹部有无异常的血管杂音，并注意检查眼底。
体格检查结果及思维提示
T37.1℃，P90次每分，R20次每分，右上肢BP/92mmHg，神志清楚，呼吸平稳，颜面轻度凹陷性，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，HR90次每分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无牙痛或反跳痛，腹部未触及明显包块，未闻及血管杂音。双肾区叩击痛。神经系统检查未见异常。
思维提示：高血压、颜面部水肿和肾区叩击痛高度提示肾性高血压。四肢血压基本对称，大动脉炎可大致排出。腹部血管未闻及杂音，肾动脉狭窄可能性较小。
实验室和影像学检查
初步检查内容积目的
1.尿常规、血常规。肾功能。电解质，了解肾脏损害及其程度。
2.B超检查心脏和肾脏；了解高血压靶器官损害。
检查结果及思维提示
1、辅助检查血常规、肝功能、血糖未见明显异常。尿素氮27.42mmol/L,肌酐.4ｕｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸正常，电解质提示高磷（２.０４ｍｏｌ／Ｌ）低钙（２.０８ｍｏｌ／Ｌ），血脂检查总胆固醇４.８９ｍｍｏｌ／Ｌ， ＨＤＣ－Ｃ１．１２ｍｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＬ－Ｃ３．０９ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三酯轻度增高１.５２ｍｍｏｌ／Ｌ，尿常规示尿蛋白３＋，尿潜血１＋。
２、肾脏Ｂ超检查见双肾切面形态失常，体积增大，双肾不满大小不等，互不相同的无回声区，未见明显正常的肾实回声，其中左右肾一个回声区大小分别为：左５.５ｃｍ×５.２ｃｍ，右４.９ｃｍ×４.４ｃｍ，部分无回声区内部或边缘可见强回声团，其中左右肾一个强回声大小约０.９ｃｍ，双肾集合系统无分离。结论多侧多囊肾，部分囊壁钙化或结石。
３、心脏超声检查提示左心室增大，月１０.４ｃｍ×８.３ｃｍ，左房，右房及右室形态大小未见异常，左室壁运动稍减弱，二尖瓣及三尖瓣少量血流反流。
思维提示：重要的检查结果有三项：①肾功能示尿素氮―――肌酐―――，电解质示高磷――低钙――；②尿常规示尿蛋白３＋，尿潜血１＋，③肾脏Ｂ超示双侧多囊肾。结合患者的病史以及体格检查结果，诊断多囊肾导致高血压。
三、特殊检查级思维提示
肝胆脾胰脏级子宫附件超声检查未见明显囊肿表现。建议其直系亲属进行肾脏Ｂ超检查均未发现多囊肾。
思维提示：多囊肾病是一种以双肾出现无数也行囊泡为主要特征的疾病，为常染色体显性遗传。发病率为１/４００－１/１０００，是人类最常见的遗传性肾病，但约有４０％的患者无家族遗传史，可能为患者自身基因突变所致。常伴有肾外损害，以多囊肾级颅内动脉瘤多见，此外尚可合并脾脏、卵巢或副睾等囊肿。
诊断
多囊肾 慢性肾功能不全 肾性高血压 高血压心脏病
本例患者发现血压高３年，最高１５６/９８ｍｍＨｇ，否认高血压家族史和慢性肾炎病史，体检发现肾功能不全，多囊肾，以及左心扩大，左室壁运动稍减弱。
治疗方案及理由
１治疗方案 积极控制血压，保护靶器官以及改善肾功能：左旋氨氯地平片１０ｍｇ ｑｄ，特拉唑嗪２ｍｇ ｔｉｄ，药用炭片４片ｔｉｄ。使用约一周后患者血压控制在１３０/８０ｍｍＨｇ左右，复查肾功能提示尿素氮２３.１２ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐４６３.３ｕｍｍｏｌ／Ｌ．嘱患者肾内科门诊随访，必要时行透析治疗
２.理由 因患者肌酐≥３５４ｕｍｏｌ／Ｌ，故暂未使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ类药物，且患者肾功能差，对利尿剂不敏感，故选用钙拮抗剂和α受体阻滞剂控制血压。
对本病例的思考
多囊肾为家族遗传性疾病，多于４０岁以后出现导致高血压。本例患者孤立性发病，且早期即出现高血压和心脏损害但未及时治疗，错过了挽救肾功能，保护靶器官的时机。钙拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小，缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，患者依从性较高。患者血压高心律偏快，考虑交感神经张力较高，应加用β受体阻滞剂控制，但考虑到患者肾功能不全，故选用选择性更高的α受体拮抗剂。
供稿：级中西医临床医学二班韦宇
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