糟了,我把阿奇霉素的致命混搭药开给患

作者：颖子、一坨

今天的分享，要从一张「糊涂」的处方说起。

患者女，20岁，因剧烈干咳入院就诊，值班医生给予阿奇霉素（mg，qd）联合复方甲氧那明胶囊（2粒，tid）。

可就在患者走后不久，开处方的医生突然焦虑起来......

复方甲氧那明里含「氨茶碱」，氨茶碱和阿奇霉素联用需要减量的！他当时太忙忘了减量，这个年轻人不会有事儿吧？

氨茶碱、阿奇霉素联用，不会有事儿吧？

先看一例知网上的鲜活例子：[1]

患儿女,7岁,体重22kg。支气管哮喘2年。以咳嗽2天伴发热1天为主诉在某门诊静滴阿奇霉素（生产厂家不详）5天,使用剂量为0.25g/天。患儿发病后第6天哮喘发作,第7天加重,遂于同一门诊就诊,给予氨茶碱mg加入mL5%葡萄糖溶液中缓慢静滴（约滴注40min左右）,静滴完毕约0.5h后患儿即出现头晕、恶心、呕吐、胸闷,急转我院。

众所周知，复方甲氧那明中含有高危药品氨茶碱25mg，而茶碱的有效血药浓度范围窄，治疗浓度（10～20mg/L）与中毒浓度（＞20mg/L）非常接近。

在与肝药酶抑制剂类的药物合用时，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至出现心律失常等毒性反应。

而案例中的另一位主角阿奇霉素，正是一种肝药酶抑制剂。尽管阿奇霉素的肝脏副作用并不多见，但有研究显示：

阿奇霉素进入人体后在人体内分布广泛,其在各组织内的浓度可达同期血浓度的10~倍；

阿奇霉素可经胆道以原型及10种代谢物排出,故胆汁内可见高浓度阿奇霉素；

阿奇霉素是一种长效抗菌药，单剂给药后的血消除半衰期可达35～48h，所以停药数天患者体内仍存在有效抗菌浓度。[2]

据文献作者分析，患儿在常规剂量、正常速度和浓度的氨茶碱静滴后出现中毒反应,很可能是由于患儿胆汁中的高浓度阿奇霉素降低了氨茶碱在肝脏中的代谢,从而导致其血中氨茶碱浓度的升高,引发中毒。

而不同于文献中的「静脉滴注」，开篇处方是「口服」复方甲氧那明和阿奇，还会出事儿吗？

静脉联用很危险，口服就没事儿了？

同样的，让我们来看一例口服氨茶碱和阿奇霉素的研究分析[3]。

研究选取了11位COPD患者，治疗方法为：先口服茶碱缓释片（mg，q12h），连服3d以上达稳态后加服阿奇霉素胶囊（mg，bid），连服3d达稳态。

研究数据显示：联用治疗患者中无一例血清茶碱浓度超过中毒剂量（20mg/L），且患者无恶心、呕吐、心悸、头晕、兴奋、失眠、震颤及心律失常等毒副作用出现。

同样是常规剂量，口服就安全了？

关于这个问题，笔者百思不得其解，于是请教了一位主任药师。主任指出，这两个案例其实存在3点差异：

1.给药途径不同：口服药物在进入血循环之前，会先通过胃肠道和肝脏灭活代谢，也就是我们常说的首过效应。除此之外，不同的给药途径，药物吸收、分布的过程有所不同。

2.用法不同：两药联用，除了考虑「用量」，还需兼顾「用药间隔」等问题。

3.个体化差异：两个药联用出现反应，还需要考虑患者自身疾病原因，比如患者的肝功能是存在异常。

茶碱中毒了？怎么发现怎么办

临床上联用阿奇霉素与复方甲氧那明并不少见，前者是考虑到呼吸道感染，后者是对症处理。开篇的联用处方其实合理，氨茶碱含量也不高。

也有文献建议[1]，使用阿奇霉素后至少3天内,如使用氨茶碱等在肝脏中与阿奇霉素有竞争性排泄的药物时,应慎用或减至常用量的1/3～1/2。

对那位值班医生而言，仍有必要做好随访，

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