心系列心律失常误诊分析

体表心电图是诊断心律失常最重要的手段,但有一些心律失常其治疗原则不同而心电图图形颇相类似,很易造成误诊。此时除认真分析心电图图形外,病史、体检、颈动脉窦按压(CSM)对鉴别诊断也有帮助,必要时还须描记特殊导联(食管导联、右房导联)及做电生理学检查。以下重点讨论体表心电图的分析。

一、预激综合征合并房颤

预激综合征并发房颤时,心房激动可沿房室结、附加束（幅束）或同时沿两者前传至心室,因而其QRS波形可呈正常、宽大畸形或呈不同程度的“室性融合波”,心室率经常~次/分,甚至次/分。此时易被误诊为阵发性室速或房颤合并窒内差异性传导。其与阵发性室速的鉴别点为:前者的心室律绝对不整,R一R间期互差可.秒,而后者的心室律基本规整,R一R间期差很少0.03秒;前者的正常QRS波形出现于长R一R间期后(房室结传导速度快),而后者的正常QRS波形如合室夺获)往往提早出现。其与房颤合并室内差异性传导的不同点为,前者的心室率较快(次/分),而后者的心室率一般不次/分;前者的QRS波形很少呈典型的右束支阻滞型,往往全部心前导联均呈R型,有时还可看到预激波,而后者的QRS波形多呈右束支阻滞型。若仍不易鉴别时,慎用洋地黄或异搏定,静往普鲁卡因酞胺比较适宜。

二、阵发性室上速(PSYT)与阵发性室速(PVT)相互误诊

PSVT合并室内差异性传导、束支阻滞时,易与PVT混淆。以下几点对其鉴别有较大价值:

(一)病史:仅有参考价值。多年发作心动过速而无严重后果提示PSVT,心动过速伴有明显血液动力学改变(心衰、休克等)提示PVT。

(二)体检:心动过速伴有第一心音强度变化、收缩压变化(相差10毫米汞柱)及/或颈静脉出现“炮波”,提示其为PVT。因上述体征均反映房窒分离的存在。

（三）体表心电图：以观察以下问题：

1.心房活动有无P波、F波或f波,P波的方向及其与QRS波群的关系;

2.出现心室夺获及室性融合波者可确诊为PVT;

3.房室分离虽不能作为PVT的确诊依据,但为其诊断的有力佐证;

4.QRS波形的改变对二者的鉴别颇有帮助(见附表)

(四)兴奋迷走神经措施的效应：按压颈动脉窦瓦氏动作可中止PSVT(特别是折返途径涉及交界区的心动过速）的发作，对PVT无效，对房速只能引起房室阻滞而不能中止心动过速发作。

三、扭转型室速与早搏型室速

典型的扭转型室速诊断不难，当其QRS波形改变不典型时易与一般的PVT相混淆而造成误治。前者基本节律的Q一Tc明显延长,出现大慢波(U波)室速的第1个心搏出现于U波之上,而后者则无此改变，如能描记三个同步导联较易获得典型波形。

四、心房颤动并发阵发性交界性心动过速的误诊

慢性房颤在洋地黄治疗后很少转为窦性心律，如心律突变规律应疑有房室结传导阻滞及房室分离,此时应立即描记心电图。如f波仍然存在,QRS时间、形态正常,心室律匀齐,70一次/分,则说明洋地黄过量引起了非阵发性交界性心动过速,干扰性房室分离。此种情况如进一步发展,交界区节律点还可发生传出阻滞,若为文氏型传出阻滞,则粗看起来R一R间期很不匀齐,易误认为房颤引起的心室律不整。此时若仔细观察,可发现R一R间期的不整是有规律性的,在长间歇之前出现R一R间期逐渐缩短,长间歇短于两个短R一R间期之和等,并周而复始地出现。借此可与一般房颤的心室率绝对不整相鉴别。

五、房速伴有2:1房室传导阻滞与房扑（2:1房室传导)的鉴别诊断

两者易于发生混淆。当患者服用洋地黄后,两者的鉴别就更有临床意义。因此前者反应洋地黄过量，而后者很少因洋地黄过量引起,而且洋地黄可继续服用。一般说,房速的心房率很少次/分,而房扑的心房率多次/分,但二者的房率可有重叠。典型的F波(心房扑动波)有较大的诊断价值，在II,III.avF导联最为明显，呈波浪形而无等电位线（有时F波在V1可直立，有等电位线，酷似P波）。当患者服用相当量的洋地黄及/或利尿剂后，即使心电图改变酷似房扑，也不妨静滴氯化钾1~2克，以观察治疗效应。如房速，则可转窦性，如房扑，则无治疗效应，但亦无副作用。此时可考虑其他治疗。

六、真、假房室传导阻滞的鉴别

隐匿性交界性早搏可造成心房激动下传受阻而类似II度房室传导阻滞，有时不易与真正的房室传导阻滞相鉴别。其确诊依靠希氏束电图。如在同一份心电图同时发现直接显示交界性产生类似的心电图改变，则可推论隐匿性交界性早搏的存在。其治疗不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。当心搏间歇过长、出现症状时，有人主张采用负性应激药物如奎尼丁类。但也有人认为，不是过早出现的交界性早搏，如前向与逆向传导均发生阻滞，则说明交界区组织传导功能已经明显减退，将来有可能发生真性房室传导阻滞，故应慎用负性应激药物。

利益冲突：无

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