心律失常患者的血压监测自动袖带测压与有创

心律失常患者的血压监测：自动袖带测压与有创动脉内测压的一致性（1）重症行者翻译组姚雯摘要背景：由于心律失常会诱导形成不规律的脉搏波，因此心律失常被公认为会造成错误的袖带血压测量值。然而上述观点尚缺乏有效的数据支持。我们对袖带血压测量值与动脉内血压测量值的吻合度进行了比较，试图评估在心律失常人群中该吻合度是否低于正常心律人群。方法：我们选取来自三个重症监护单元的患者进行了一项前瞻性研究，该研究对上述三个监护室中有动脉置管的心律失常患者振动法应用无创血压监测与有创动脉内血压监测的读数进行了比较。心律失常组每纳入一名患者，就相应纳入一名心律正常的患者进入正常组作为对照。国际标准化组织的标准验证要求误差小于5(标准差8)mmHg。结果：在纳入的名心律失常患者中，其收缩压、舒张压及平均血压用无创振动法与有创动脉内测压得到的测量值吻合度与名正常心律患者相比相似：两组患者中平均血压的平均测量偏倚相近[分别为-0.1(标准差5.2)和1.9（标准差5.9）mmHg]。本研究两组ICU患者用两种测压方法测得的平均血压和舒张压是符合ISO血压验证标准的，但收缩压并不符合该标准（标准差10mmHg）。振动法无创血压监测设备能较好的检测出患者的低血压（收缩压90mmHg或者平均血压65mmHg）、对治疗有应答（在给予心血管相关干预后平均血压升高超过10%）以及高血压（收缩压mmHg），并且在心律失常与心律正常患者中这种对上述临床情况的分辨能力也是近似的（受试者工作特征曲线下面积0.89到0.96，心律失常组与心律正常组组间AUCroc比较P0.3）。结论：与普遍的共识相反，心律失常不会导致自动袖带血压测量错误。关键词：心房颤动；血压测量；重症监护单元；振动测压法；血压计编者按：?在麻醉过程中，振动测压技术是最常用的无创血压测量方法。?心律失常会造成脉搏波不规则，从而从可能影响振动法血压测量的结果。?本研究作者对重症监护室里心律失常患者中振动法无创血压与动脉有创血压监测的测量值进行了比较。心律失常患者中无创振动血压监测的准确性尚可。前言使用自动振动袖带进行无创血压监测是常常是很多临床决策的基础，而现有的无创血压监测装置的验证方案没有包括心律失常患者，因此目前绝大多数评价无创血压监测设备准确性的研究主要涉及的是心律正常的患者。在心律失常患者中，每搏输出量的变异造成的血压波动可能导致产生错误的无创血压测量结果，这是因为上述测量结果的获得是依靠检测动脉壁的每搏振动来进行的。目前官方的指南中强调了无创血压监测在心律失常患者中缺乏可靠性，这就使得医生在上述人群中除了使用有创血压监测以外没有其他的替代方法，尽管上述结论缺乏有效的数据支持。事实上，仅有少数研究对心律失常患者无创血压监测的准确性这一重要问题进行了阐述，而这些研究也产生了很多互相矛盾的结果。重要的是，这些研究除了一个以外都有一个共同的重要缺陷：他们使用手动听诊法作为血压测量的金标准，尽管该方法同样会由于心律失常产生错误的测量结果，因为心律失常时柯氏音的每搏变化可能极大增加血压测量者的偏倚。有一项研究使用了有创动脉血压监测的测量值作为对照，但其结果遭到了质疑。因此，尽管无创血压监测已广泛应用于危重症患者和围手术期患者（更不用说包括门诊在内的其他临床情境），心律失常患者中的无创血压监测仍然存在着巨大的知识鸿沟。最近的指南均强调了对阐述心律失常患者中无创血压监测准确性研究的迫切需要。本研究的主要目的是在大样本、多中心的心律失常患者中无创血压测量与有创动脉血压监测测量值的吻合度进行比较。无创血压测量设备的可接受性定义为在投入商业化使用前完成ISO目前推荐的血压测量装置相关的验证试验。为了增加本研究的科学性，我们也对正常心律患者的血压进行了分析以作为对照。另外，我们还对无创血压监测在简单临床情境决策中的作用进行了评估，这些决策过程包括低血压的检测、患者对紧急治疗的反应以及高血压的发现。方法医疗机构本研究将医院重症监护单元中的患者纳入为研究对象，这三间重症监护室中一间为医院的外科ICU，观察期21个月（年6月到年2月），两间为医院医院的内科ICU，观察期12个月（年6月到年6月）。患者我们将血压稳定（血管活性药物剂量无变动、平均血压在10分钟内无明显波动（10%））、有动脉置管的成年心律失常患者持续纳入该前瞻性研究，并且入组患者须有持续性的心律失常（15分钟）。而基于同样的纳入标准，心律失常组每纳入一名患者，就纳入一名心律正常的患者进入相应的对照组。若患者有袖带安放禁忌、无法平卧位或者双上臂的平均无创血压差异大于5mmHg（解剖结构诱导的偏倚），他们将不会被纳入。若患者出现了袖带充气诱导的心率增加（5次/分钟）及平均血压升高（5mmHg）等提示可能存在测压诱导的疼痛时，立即终止袖带充气并将此患者排除出组。心律失常定义为心房颤动、心房扑动或者频繁早搏（≥1次/6次心搏）。急性循环衰竭定位为至少出现一种下列表现：低血压（有创收缩压90mmHg或者平均血压65mmHg）、循环衰竭相关的少尿（0.5ml/kg/h）、动脉血乳酸2.5mmol/L、皮肤花斑、需要使用升压药或者强心药。医院伦理委员会批准了该研究的设计方案，并且同意不需要事先获得书面知情同意，因为该研究的实施步骤符合法国律法中关于非干预性研究的实施标准。我们告知了患者的近亲和患者本人（如果苏醒）他们参与了本研究，并且他们有权拒绝我们使用他们的测量数据。材料根据患者的臂围选择相应规格的袖带，袖带的下缘放置于肘窝上方约2cm并且将袖带安放于无桡动脉置管的一侧手臂，将袖带连上振动测压装置（监护仪，菲利普医疗，贝斯特，荷兰）。进行有创血压监测时，先在腋中线水平将压力传感器（TA，爱德华生命科学，欧文，加尼福尼亚，美国））调至零（大气压水平），接着将其连上IntellivueMP70监护仪，使用快速生理盐水冲刷试验以明确确切的动脉压力波形。测量患者置于平卧位，收集三组配对患者同一时间无创血压监测和有创血压监测的测量数据。在前一次无创血压测量数据展现在监护仪上大约60秒后手动对袖带进行充气，实时收集配对的有创动脉血压与无创血压监测的测量数据，这些数据来自每12秒更新一次测量读数的监护仪血压趋势数据库（补充数据1）。在测量血压过程中，仔细检查分配到相应组别患者的心律（心律失常组或心律正常组）。第一轮测量结束后，仅对存在循环衰竭或者由主治医师认定需要治疗的患者开始给予心血管相关干预。为了更真实地反映临床实践情况，研究目标并未对心血管相关干预措施进行标准化，这些干预措施包括扩容、被动抬腿、开始使用升压药及强心药或者调整上述药物的剂量以及联合使用上述治疗。然后，开始收集第二轮的血压测量数据。第二轮血压测量数据仅用于分析血压的变化，即我们主要的分析结果并未包含这部分数据。统计学分析研究规模国际标准化组织的标准-2:要求研究目标为诸如心律失常患者此类的特殊人群的血压时，需要在35名患者中收集3组配对血压测量值，而考虑到部分患者的无创血压测量可能会失败，我们将这一指标调整为40人。根据患者的循环状态，心律失常组和心律正常组的患者再被分成不同亚组：循环衰竭组与非循环衰竭组。持续将心律失常患者招募入组直到实现循环衰竭和非循环衰竭的心律失常患者人数均达到40人。我们继续招募患者直至每个亚组中的患者数达到最低要求的40人，甚至某些亚组中的患者数已经超过了40人。统计学检验主要分析计算无创血压监测的测量误差（即偏倚，偏倚=无创血压测量值-有创动脉血压测量值）。鉴于在不同病理生理变化时动脉内血压的参考值不同，国际标准化组织在无创血压的测量标准中引入了零域分析法。与有创血压监测值相比，在零域以内的无创血压测量值的误差为0mmHg，而零域则定义为每个患者三次有创血压测量值的平均值±1个标准差。如果患者无创血压的测量值在零域以外，则从相邻零域的极值中减去该测量值。按照ISO标准，研究人群中两种血压测量技术的平均偏倚必须≤5（标准差≤8）mmHg。次要目标通过线性回归、计算一致性相关系数和Blant-Altman分析对三组患者有创血压与无创血压测量值的相关性及吻合度进行评估。通过受试者工作特征曲线下面积（AUCROC）的分析对无创血压监测的效能进行评价，这些评价体现在对如下临床情境的识别：（1）低血压（平均动脉压65mmHg或者收缩压90mmHg）；（2）对紧急心血管相关干预的反应（平均动脉压升高10%）；（3）高血压（动脉内收缩压mmHg或者舒张压90mmHg）。分类变量数据以百分比表示，高斯分布与非高斯分布的连续变量（通过图形判断）则分别以均数（标准差）和中位数（四分位间距）表示。通过卡方检验、t-检验、U检验以及比较AUCROC来进行组间比较，P0.05为有统计学意义。上述分析通过统计分析软件MedCalc13.1.0.0（MedCalc软件，比利时奥斯坦德）进行。不允许对缺失数据进行填补。本文符合流行病学观察性研究报告声明中关于报告观察性研究的要求。预览时标签不可点

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