心脏病学之心律失常上

年，介入电生理学与心脏植入装置治疗领域再次涌现了令人兴奋的研究进展，这其中包括技术创新、新型分子学与细胞学观点、大型随机临床试验以及重要的“真实世界”注册研究。此外，多个重要临床指南也在今年陆续颁布，包括室性心律失常治疗与心源性猝死的处理方面的指南。鉴于难以通过短篇文章回顾所有值得讨论的创新研究进展，因此作者挑选了几项对于实际临床治疗工作有直接指导意义的进展来进行讨论。

一、心律失常与导管消融术

心房颤动

房颤的导管消融依然是临床研究与大规模试验的重点内容。一项由非随机试验构成的meta分析提示，压力感应消融导管技术似乎可以改善持续性心房病变的传导，并且可以明显减少导管消融术后的房颤复发。这项技术将成为未来房颤导管消融术的标准。应当注意的是，越来越多的证据证明，更大范围的心房内消融并未改善心律失常患者预后。Minimax研究在例接受房颤消融治疗的阵发性房颤患者中比较了两种肺静脉隔离的消融策略：即单纯窦周肺静脉隔离（‘minimal’）和肺静脉隔离合并静脉间脊消融（‘maximal’）。经过平均17±8个月的随访，minimal组房颤未复发率并不低于maximal组（70vs.62%;P=0.25）。早先的数据提示，腺苷引导探测休眠肺静脉再传导及后续静脉再分离技术可以改善房颤导管消融患者的预后。然而，发表于《欧洲心脏杂志》的一项更大型的随机临床试验对这种腺苷检测技术提出了质疑：在日本的UNDERATP试验中，名患者被随机分配到腺苷组和对照组中，结果显示在1年随访中，房颤再发率并没有明显差异。这两项多中心随机临床试验中出现矛盾的结果的原因目前并不清楚，并且需要进一步研究。

EASTAF研究提示，在导管消融术后使用抗心律失常药物可以减少消融术后90天的房颤复发率。然而，在术后1年的随访中，药物治疗组与对照组房颤复发率没有明显差异。这些结果与AmioCat研究结果一致。在AmioCat研究中，患者随机分配到胺碘酮与对照组中，并在房颤导管消融术后治疗8周。在消融术后3个月空白期内，胺碘酮治疗明显减少了患者住院率和心脏电复律，但是在6个月的术后随访中，胺碘酮组与对照组在房颤复发率没有明显差异（39vs.,48%;P=0.18）。因此，抗心律失常药物可以减少早期房颤复发率，但无法改善长期心房重构。伦敦ESC大会公布了MANTRA-PAF研究的5年随访结果：该研究评估了一线射频导管消融术与抗心律失常药物治疗的作用。在2年随访中，消融组与抗心律失常药物组的累计房颤负荷没有明显差异，但导管消融组房颤负荷明显降低（90thpercentile,9vs.18%;P=0.）。然而，在随访5年时，导管消融组的无房颤患者比例明显高于抗心律失常药物组（86vs.71%;P=0.）。同样，消融组房颤负荷也更低（P=0.）。有趣的是，在对生活质量的影响方面，两组是相似的，并没有明显差异。这些数据显示，导管消融术对节律控制的获益可能是随着时间逐渐增加的。然而，需要注意的是，MANTRA-PAF研究的规模太小，以至于无法准确评估导管消融术或抗心律失常药物对于不良临床结果的影响，比如休克、死亡率等。这些问题会持续存在，直到EAST试验（终点事件包括死亡、卒中以及心力衰竭）和CABANA试验（终点事件包括死亡、严重出血、卒中致残以及心脏骤停）结果的公布。对持续性房颤的消融策略一直未能达成共识，不管是在过去还是在年。在一项大型的meta分析中，转子消融技术受到了质疑，CAFE消融法也不足以令人信服。相反，生活方式的改变（比如减轻体重）能够明显减轻房颤负荷（体重减轻10%即可相当于减少六倍的房颤负荷），并且同样可以逆转左房重构和减轻室间隔增厚。

卒中预防

基于大型临床试验的结果，现行ESC指南一直推荐在非瓣膜性房颤患者中使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）来预防卒中。基于ENGAGEAF-TIMI48试验结果，依度沙班，作为第四代NOAC，已经于年在许多国家获批上市，包括美国、瑞士以及欧洲。在年，大型NOAC临床试验的一些亚组分析逐渐浮出水面，包括阿哌沙班相关出血管理和预后、房颤消融术围术期利伐沙班的使用管理（VENTURE-AF）、胺碘酮联合依度沙班联合给药时的患者预后，这里仅举几例。事实上，这些亚组分析都是在提示这些新型口服抗凝药较华法林能够带来一致的获益与安全，进一步强调了它们的优势。重要真实世界数据（包括来自关于利伐沙班的前瞻性研究的数据，XANTUS）同样验证了这一结论。

在NOACs方面最让人兴奋的创新进展是来自于特异性逆转剂（俗称“解毒剂”）的发展。在一项一期研究中，健康人群对单克隆抗体药物idarucizumab（特异应对达比加群酯）的耐受良好，没有出现意料之外的或者临床意义的相关安全隐患，idarucizumab可以迅速的、完全的、持久的逆转达比加群酯的抗凝作用。一项三期研究提示，对于出现严重出血或者需紧急行相关手术的患者，idarucizumab均可以有效地和迅速的逆转达比加群酯的抗凝作用。因此，在年10月，美国食品与药品管理局已批准该药上市；欧洲药品管理局人类医学产品委员会最近也对该药表示了认可，并且该药有望在年年末或年年初上市。重要的是，idarucizumab对X因子抑制剂无效；同时，研究者也在研发其他能够直接发挥作用的解毒剂，包括andexanetalfa和PER。这些药物的初步结果也是阳性的，并且大型临床试验结果将在年公布。虽然这些药物是对我们的治疗选择的一大补充，但在实际应用中还有很多方面需要医生去做出决断，包括适用患者类型、什么情况需要逆转抗凝以及恢复抗凝治疗的时机。年欧洲心律协会实践指南更新版本将对这些以及其他问题进行详细阐述，这一版指南将作为年版本的补充。

房颤导管消融会对卒中风险产生影响吗？来自丹麦的一项最新注册研究数据显示，导管消融术后患者卒中风险非常低。然而这些数据需要经过大型前瞻随机对照研究进行进一步验证后，才会影响和改变导管消融术后口服抗凝的临床实践。

室性心律失常与心源性猝死

室性心动过速是介入电生理学中飞速发展的领域之一；如何准确的诊断和分类室性心动过速（尤其是那些即将进行导管消融的患者）是心脏病学者经常面对的一大挑战。在过去的12个月里，已经有很多重要的研究报道了消融术在室性心动过速治疗中的重要性及越来越多的应用。尽管现在的消融手术运用了影像合成、新型消融电极、压力感应技术以及超高密度标测等新型技术，但室速及结构性心脏病患者术后复发率较高依然是一个重要问题。最近的多中心临床试验数据显示，消融结束时室速非诱导性可能使最理想的手术终点，并且应该作为治疗目标。另外，清除异常电位后的非诱导性也可以对生存率产生影响。最吸引人的报告莫过于Brugada综合征的成功消融。Brugada等人的报告就存在心源性猝死风险的Brugada综合征患者行介入消融治疗的观点进行了深入阐述。在他们的研究中，13名患者进行了心外膜标测，并发现了右心室异常心电图。导管消融术使ECG标准化，并且摒除了氟卡尼诱导的典型心电图变化。尽管如此，现在仍不能确定消融技术是否对自发性室性心动过速/室颤以及心源性猝死风险产生影响。在伦敦举行的ESC大会上，最新的室性心律失常及心源性猝死的防治指南已经公布，这些指南对该领域的诊疗共识与最佳实践进行了全面总结。

（未完待续）

文献：Theyearincardiology:arrhythmiasanddevicetherapy.EHJ.3January

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