1例脑梗死合并心律失常神经重症患者的早期
神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系，是在早期康复理念的基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的[1]。
本文报道1例脑梗死合并心律失常神经重症患者的早期康复护理过程，患者在短时间内生命体征恢复正常，神志由昏迷转为清楚，现将过程汇报如下：
案例介绍
患者男性，50岁，3日前因心律失常在外院行射频消融术，术后出现头晕，呕吐伴嗜睡，无肢体抽搐，头颅CT示“小脑梗死”，于年5月24日转入我院。患者既往史：糖尿病、心律失常。
治疗经过
5月24日（入院当日）急诊在全麻下行脑室钻孔引流术，术毕带气管插管回病房，给予呼吸机辅助呼吸。神志昏迷，瞳孔左=1.5mm,右=1.5mm,光反射消失，GCS评分2T，E1VTM1。
5月25日（术后第1日）停用呼吸机，气管插管内给予常规雾化及气道湿化。
5月26日（术后第2日）晨拔除除气管插管后出现缺氧情况，血氧饱和度80%，急诊请麻醉科行气管插管后血氧饱和度97%，心律失常，心率次/分，心血管内科会诊后给予盐酸地尔硫卓注射液（合贝爽）30mg静脉泵入。当晚急诊在全麻下行后颅窝减压术+梗塞灶切除术+气管切开术，术后神志昏迷，瞳孔左=2mm，右=2.5mm，光反射减弱，持续呼吸机辅助呼吸。GCS评分2T，E1VTM1。
5月28日（术后第4日）心血管内科会诊，给予盐酸氨碘酮注射液（可达龙）0.3g静脉泵入。
6月1日（术后第7日）停用呼吸机，神志模糊，GCS评分5T，E3VTM2，心率恢复正常60-75次/分，拔除气管插管，血氧饱和度维持在96%-99%，呼吸频率稳定在20-30次/分，收缩压稳定在-mmHg，舒张压稳定在80-90mmHg。
6月3日（术后第9日）心率稳定在65-80次/分，进行机械辅助排痰。
6月6日（术后第12日）GCS评分9T，E4VTM5，心率维持65-80次/分，胸部CT示：双肺感染，心包积液，痰图片找到真菌孢子和假菌丝，呼吸内科会诊，加用抗球菌药物莫西沙星。邀请康复科会诊后，开始床旁PT、针灸等治疗。
6月8日（术后第14日）神志清楚，GCS评分10T，E4VTM6。
6月9日（术后第15日）拔除脑室外引流管。
护理重点
1.血压管理BP维持在-mmHg。对于收缩压超过mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至mmHg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2.血糖控制Q4h监测手指血糖，胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，血糖控制在15mmol/L内。密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。
3.输液管理患者心电图示心律失常，左心房负荷过重，严格控制输液速度，使用输液泵ml/h泵入。
4.心功能监测心率失常时使用可达龙0.3g泵入，根据心率调节泵速，后改为口服胺碘酮0.2gBid，严密观察心率及心律变化，定期复查心梗三项，常规心电图检查。
5.人工气道管理保持气道通畅，持续灭菌纯化水气道湿化，爱全乐、普米克令舒雾化吸入Bid，及时清除呼吸道分泌物，体位引流，声门下分泌物吸引，每班监测气囊压力。
6.营养支持依据能量需求喂养，优先供给肠内营养，瑞代mlBid50ml/h持续肠内营养泵入配合整肠生0.25gTid口服，患者有顽固性呃逆，注意观察腹胀、腹泻及消化情况，定期监测和补充电解质和维生素及微量元素。
7.液体管理严格出入量管理，每班交接出入量，保持出入量平衡，适度限制水钠摄入，避免心衰。
8.深静脉血栓预防使用Caprini量表进行深静脉血栓风险评估，评分7分，为高风险组，给予以下预防措施：双下肢给予软枕抬高，多喂水，定期测量腿围，使用梯度压力袜及充气压力泵。因患者还存在出血风险，暂不能使用抗凝药物，定期监测D-D二聚体定量和双下肢动静脉彩超检查。
早期康复评估
1.根据神经重症康复中国专家共识，该患者术后第7日停用呼吸机，拔除气管插管，心率稳定在65-80次/分，呼吸频率20-30次/分，血氧饱和度≥96%，收缩压稳定在-mmHg，舒张压稳定在80-90mmHg，介入早期康复安全可行。
2.肌力评估：使用徒手肌力评估法（MMT）进行肌力评估，该患者6月6日进行肌力评估为2级，6月9日肌力3级。
级别
标准
相当正常肌力的%
0级
无肌肉收缩
0
1级
仅有肌肉收缩，无动作
10
2级
可完成全关节活动范围的动作
25
3级
可抗重力完成动作，但不能抗阻力
50
4级
可抗重力以及轻度阻力完成动作
75
5级
正常
3.平衡评估：患者神志清楚后抬高床头，进行平衡能力评估，达到坐位2级平衡后方可进行坐位练习，达到站位2级平衡后方可进行站立练习。
级别
标准
I级
静态平衡：不需要帮助，可维持坐位或站位
Ⅱ级
自动态平衡：维持所要求的体位，并在一定范围内主动移动身体重心，后恢复原位，但不可对抗外力
Ⅲ级
他动态平衡：在受外力干扰中移动身体重心，后恢复原位
康复措施
1.体位管理良肢位摆放，利用各种软性靠垫或枕头将患者置于舒适的抗痉挛体位，床上被动体位转换，每2h一次。双手握毛巾卷或握力球，避免双手悬空或下垂，给予患者床上被动坐位，不同角度体位适应性训练。
2.肌力训练6月6日开始在康复专科护士指导下进行床上康复训练，Bobath握手上举练习、抬腿训练等。康复科会诊后，进行关节肌肉被动牵涉伸训练，针对应的肌肉进行神经电刺激治疗和低频脉冲电刺激治疗，每日2次，每次30min。
3.关节活动度训练为患者做关节活动度训练，被动四肢及躯干关节活度维持，肩肘腕从大关节到小关节进行活动，髋膝踝从大关节到小关节动，每日2次，每次20min。
4.呼吸功能训练加强人工气道管理，机械震动排痰每日2次，腹式呼吸在腹部施加压力行抗阻腹式呼吸训练，增强膈肌收缩力，被动胸廓活动度训练，每日2次。
5.促醒治疗每日用手机播放亲人的录音给患者听，定时播放广播和音乐，让患者接受自然环境发生的刺激。
6.吞咽障碍功能锻炼为患者进行反复唾液吞咽试验（3次/30秒），洼田饮水试验（IV级），口腔感觉运动训练（舌肌被动训练，冰酸刺激，K刺激），每日2次，以促进吞咽功能。
患者术后3天与术后2周各项指标对比：
早期活动最佳证据总结：
本案例通过早期康复护理管理和早期活动，开展流程，进行了梳理和总结，结合患者的病情制定对策，实施证据转化，最终缩短了重症患者的机械通气时间，促进患者清醒，增强患者的四肢肌力，降低了并发症的发生。
华中科技大学同医院神经外科
刘莎莎邹宗颖厉春林王艳
参考文献：
1.倪莹莹,王首红,宋为群等.神经重症康复中国专家共识(上)[J].中国康复医学杂志,,33(01):7-14.
2.ICU机械通气患者早期活动最佳证据的应用研究.中华护理杂志..53（11）：7-13
3.中国脑血管病临床管理指南
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